"NORMAS Y GUIA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN
EN SERVICIOS DE URGENCIA
DE PERSONAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL"
CONTENIDO
INTRODUCCION
II ASPECTOS CONCEPTUALES, CLÍNICOS,
EPIDEMIOLÓGICOS Y LEGALES DE LA VIOLENCIA SEXUAL
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
1.1. La violencia
1.2. La violencia sexual
1.3. El contexto social
2. ASPECTOS CLÍNICOS
2.1. Daños físicos
2.2. Alteraciones y trastornos psicológicos y psiquiátricos
2.3. Embarazos no deseados
2.4. Enfermedades de Transmisión Sexual.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
4. ASPECTOS LEGALES
4.1. Normas Internacionales vigentes en Chile
4.2. Ley N° 19.617 sobre Delitos Sexuales
4.3. Rol de la Víctima en el Nuevo Proceso Penal
III. NORMAS GENERALES PARA LA ATENCIÓN
A PERSONAS QUE SE HAN SUFRIDO VIOLENCIA SEXUAL
IV. GUIA CLÍNICA PARA LA
ATENCIÓN A PERSONAS QUE SE HAN SUFRIDO VIOLENCIA SEXUAL
1. Acogida
2. Exploración clínica
2.1. La Anamnesis
2. 2. Examen
2.2.1. Examen clínico general
2.2.2. Examen segmentario: a) Cara y Cráneo: b) Tórax: c) Abdomen:
c) Examen Ginecológico d) Examen Genitourológico, e) Examen
Proctológico ambos sexos
2.2.3.. Exámenes de laboratorio o pruebas biológicas: a) indicios
para análisis: contenido vaginal, mancha de semen, b) Muestra del sospechoso
3. Tratamiento
3.1. Prevención de embarazo despues de una violación
3.2 Prevencion de enfermedades de transmisión sexual
3.2.1. Enfermedades de transmisión sexual no virales: Gonorrea, Clamidia,
Tricomoniasis y Vaginosis Bacteriana
3.2.2. Enfermedades de transmision sexual virales
4. Informe Médico Legal
5. Derivación y Vinculacíon a recursos de ayuda
V. ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA
ATENCIÓN DE NIÑAS/OS Y ADOLESCENTES
1. ¿Cuando pensar en abuso
sexual?
2. ¿Como entrevistar y examinar a un niñ@ y sus acompañantes
cuando existen indicadores de un posible abuso sexual?
3. Medidas de Protección
VI. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION
1. El equipo de atención,
1.1. Sensibilización y Capacitación
1.2. Asesoría / Consultoria
2. Organización de la atención,
2.1.Coordinación y divulgacion de la red Integrada local de atención
y apoyo,
2.2.Registro
VII. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
VIII. ANEXOS
1. El personal de salud puede, sin quererlo, lastimar a las personas que han
sido víctimas de violencia sexual
2. El personal de salud puede ayudar a las personas que han sido víctimas
de violencia sexual
3. Algoritmo, Arbol de decisiones
INTRODUCCION
El Estado Chileno ha asumido el imperativo ético de enfrentar la violencia
sexual y atenuar los daños y secuelas que produce en las personas más
vulnerables, haciendo realidad el respeto irrestricto de los multiples compromisos
internacionales que ha ratificado y por implementar efectivamente de la nueva
legislación promulgada al respecto. Para lograrlo, esta realizando
esfuerzos por adecuar, mediante un proceso de Reforma, el Sistema de Salud
Público y Privado a las necesidades de la población y avanza
decididamente en el proceso de instalar la Reforma Procesal Penal
Para el sector salud, eso significa aumentar la capacidad de los establecimientos
y profesionales de los sub sistemas público y privado de salud para
prevenir la violencia sexual y para detectar, tratar y rehabilitar oportunamente
y con intervenciones de la calidad necesaria, a sus víctimas.
Se ha focalizado en la atención de urgencia, como una de las instancias
de la red de servicios y de apoyo social que interactúa con el resto,
dado que es puerta de entrada frecuente para las personas afectadas, a menudo
la única capaz de detectar la situación de violencia. El objetivo
es integrar los aspectos propiamente asistenciales de la atención con
los judiciales y psicosociales que permitan evitar que la agresión
o abuso se repitan y reparar los daños hasta donde ello es posible.
I. ASPECTOS CONCEPTUALES, CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS Y LEGALES
DE LA VIOLENCIA SEXUAL
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
1.1. La violencia
La violencia ha sido definida como
"el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado
de amenaza o efectivo contra uno mismo otra persona o comunidad, que cause
o tenga muchas probabilidades de causar muerte, lesiones, daños psicológicos,
trastornos del desarrollo o privaciones".
El complejo problema psicosocial
que subyace en los comportamientos violentos es responsable de muchas muertes,
de lesiones físicas externas o internas que producen discapacidad transitoria
o permanentes, de alteraciones psicológicas que pueden llevar a un
trastorno psiquiátrico o del desarrollo, de embarazos no deseados como
productos de violación y de enfermedades de transmisión sexual,
incluyendo VIH / SIDA y Hepatitis B. Además, crecer viviendo o presenciando
conductas violentas, aumenta la probabilidad de llegar a ejercerlas (transmisión
transgeneracional).
Los factores asociados a la conducta violenta son múltiples y existen
complejos y diversos modelos para explicarla . Se reconoce que, como fenómeno
mediado por el comportamiento humano, en su ocurrencia influyen factores propios
de los individuos; del sistema de creencias, valores, normas implícitas
y explicitas que determinan las relaciones entre las personas y grupos y de
las circunstancias concretas en que se da esta interrelación.
Uno de los modelos mas aceptados
para explicar la violencia es el modelo ecológico que supone la interacción
entre cuatro tipos de factores que aumentan la probabilidad de que las personas
sean víctimas o ejecutoras de actos violentos. En un primer nivel,
existen factores biológicos y de la historia personal asociados a la
conducta violenta, como son el sexo masculino, la edad entre 20 y 40 años,
el menor nivel de instrucción y de ingresos, trastornos psicológicos
y patologías que favorecen el descontrol de impulsos, abuso de alcohol
y drogas, así como antecedentes de haber sufrido maltrato. También
existen factores que aumentan la vulnerabilidad para sufrirla, como son el
sexo femenino, la hiperactividad y conducta difícil en las/os niñas/os
y ser anciana/o o discapacitada/o.
En un segundo nivel está
el tipo de relaciones mas cercanas, con la familia, pareja, amigos, compañeros.
El tercer nivel se refiere a los contextos comunitarios en que se desarrollan
las relaciones sociales, como las escuelas, trabajo, vecindario, en los que
influye la densidad poblacional, nivel de desempleo o el trafico de drogas.
En el cuarto nivel están
los factores relativos a la estructura de la sociedad, prioridad de los derechos
de los padres sobre los de los hijos, dominación masculina sobre mujeres
y niños, uso excesivo de violencia policial, el suicidio entendido
como opción personal mas que como violencia prevenible, la valoración
social de los comportamientos agresivos.
De acuerdo a la naturaleza de los
actos violentos, esta puede ser violencia física, sexual, psicológica
o por privación o abandono.
1.2. La violencia sexual
Desde que la sociedad reconoce
que todas las personas tienen derechos humanos y, específicamente,
el derecho de decidir acerca de la propia sexualidad, la violencia sexual
es un delito, independientemente de si ocasiona o no daño físico
a la víctima.
Los actos de violencia física
o psicológica o por abandono, en general, pueden ser reactivos o proactivos;
criminales o no criminales. La violencia sexual es siempre pro activa y constituye
delito.
La violencia sexual es "toda actividad sexual no voluntaria, forzada
mediante la violencia física, o por cualquier forma de coerción,
agresión o abuso. Su práctica implica una relación de
sometimiento en la cual la víctima ha rechazado el acto sexual o en
que no ha tenido capacidad de consentir, esto último especialmente
en el caso de niños pequeños. En el caso de los niños,
es toda aproximación sexual, porque éste no se encuentra en
condiciones de comprender y son inapropiadas para su desarrollo psicosexual".
Por ejemplo tocación en zona genital, anal, senos.
Se considera como abuso también
"la actividad sexual inducida prevaliéndose de una situación
de superioridad dada la particular condición de la víctima,
por trastorno o deficiencia mental, o por dependencia económica, laboral,
desamparo, inexperiencia o ignorancia". Por ejemplo que un adulto obligue
a un niño o niña a practicarle sexo oral a otro niño
o niña .
Los principales factores que han
demostrado estar asociados a una mayor frecuencia de violencia sexual en la
población son:
? Sociedades en las que impera
el convencimiento social de los derechos sexuales del varón, con roles
de hombre y mujer muy rígidos, alta tolerancia de la violencia sexual
la que es castigada con sanciones blandas, con altas tasas de violencia de
otra naturaleza y de pobreza.
? Hombres con historia de haber
presenciado violencia familiar o haber tenido padres emocionalmente distantes
y desatentos.
? Hombres con fantasías
sexuales de tipo coactivo, preferencia de relaciones sexuales impersonales
y hostilidad hacia las mujeres.
?
Cabe connotar que a pesar de que las estadísticas son menores en este
caso, las mujeres también son agresoras sexuales, contándose
con menor caso de denuncias por estos hechos.
No se puede abordar la violencia
sexual ni comprender las necesidades de las víctimas sin considerar
que los valores, actitudes, identidades y comportamientos de hombres y mujeres
dependen del contexto social, de los roles de género predominantes
y de lo que es socialmente permitido, prohibido, valorado y negado en la búsqueda
del placer sexual. (pondría esta frase aquí y no donde estaba
más abajo).
La violencia sexual - que afecta
con muchísima mayor frecuencia a mujeres y niñ@s - expresa,
por sobre todo, la mayor de las inequidades de género. No sólo
porque las víctimas son más débiles físicamente,
tienen menor capacidad para poder hacer valer sus derechos, sino las niñas,
adolescentes y mujeres la violencia sexual puede tener como consecuencia un
embarazo no deseado, cuyo impacto se proyecta a lo largo de toda su vida y
la de ese hijo.
Según la Organización
Panamericana de la Salud, "la violencia es una pandemia social que impacta
a la sociedad como un todo. Dentro de ésta, la violencia contra la
mujer es considerada por si sola como un crimen contra la humanidad y una
forma de tortura. Es necesario desarrollar acciones para su prevención
y para la reparación de los daños que produce en la salud física
y mental .
Esto es aplicable también
cuando las víctimas son hombres adultos. También se trata de
una imposición basada en relaciones de poder asimétricas entre
el rol "masculino" y "femenino" en el ámbito de
la sexualidad. La violencia sexual ejercida contra hombres puede ocurrir en
el hogar o en la calle, pero es mas frecuente en instituciones militares y
prisiones. En estas ultimas también se ejerce como "castigo"
a hombres que tienen sexo con hombres.
1.3. El contexto social
A partir del impulso que lleva
a buscar satisfacción sexual, las sociedades humanas han elaborado
sistemas para definir las formas "permitidas" de obtenerla y cuáles
serán los "objetos de deseo" en los que se "encontrará"
placer sexual. Tradicionalmente, la sexualidad y el género se han entrecruzado
en políticas y leyes, y estas han sido aplicadas de manera diferencial
y jerárquica. Aún hoy, se posibilita y estimula en los hombres
una mayor frecuencia de relaciones sexuales y diversidad de parejas, mientras
que para las mujeres, la práctica sexual está vinculada a la
conyugalidad y la maternidad y son censuradas socialmente cuando no limitan
sus experiencias sexuales.
La fecundidad no deseada - en alguna
proporción, producto de violencia sexual o abuso y de la menor capacidad
de las mujeres de decidir en el ámbito de las relaciones de pareja
- es un poderoso indicador de inequidades sociales y de género. Los
embarazos no deseados son mucho más frecuentes en mujeres de baja escolaridad
y nivel socioeconómico y las mujeres deben "siempre" asumir
el embarazo, no así los hombres .
(La encuesta nacional de Canadá
sobre la violencia contra la mujer que el 14% de las mujeres que han estado
casadas alguna vez reportan haber sido violadas por su esposo o ex esposo
En el modelo tradicional, - propio
de una época en que las mujeres eran legalmente menores de edad y la
Iglesia ejercía un rígido control sobre las costumbres - que
aun perdura, principalmente en sectores con baja escolaridad y nivel socioeconómico
y en población rural, se reconoce que "los hombres son seres sexuales
cuyos placeres, no pueden, dada su naturaleza, evitar" . Esto apunta
a la "comprensión", "sub-valoración" y "desinterés"
social, incluso de la iglesia católica, frente al abuso y violencia
sexual.
Los significativos avances que
se están produciendo en el reconocimiento y protección de los
derechos de las personas también en el ámbito de la sexualidad
y la creciente movilización de l@s ciudadan@s, particularmente de las
mujeres, está favoreciendo un incipiente cambio cultural y generando
nuevos programas sociales. Aún existe una gran desinformación
respecto a la sexualidad y las personas refieren insatisfacción con
su propia vida sexual (el 43% de los hombres y el 66% de las mujeres (dato)).
Algunos estudios recientes demuestran
que el modelo tradicional ya no interpreta a los jóvenes y que comienzan
a aparecer roles de género complementarios, más equitativos
y menos rígidos, aunque, aparentemente, los hombres están teniendo
mayores dificultades que las mujeres para asumir estos cambios .
Reforzar las respuestas a las víctimas de la violencia es una de las
recomendaciones del Informe Mundial Sobre la Violencia y la Salud del año
2002 para hacer frente a las raíces de la violencia y garantizar así
a nuestros hijos e hijas - los ciudadanos más vulnerables de la sociedad
- la vida sin violencia que les debemos .
2. ASPECTOS CLÍNICOS
La violencia ejercida por otr@/s
es una de las principales causas de muerte y discapacidad en las personas
jóvenes y afecta de modo distinto a hombres y mujeres. La violencia
delictual afecta más a los hombres y ocurre en espacios públicos
y la violencia sexual e intrafamiliar o de pareja afecta principalmente a
las mujeres y ocurre en espacios privados (origen del dato).
Las agresiones sexuales pueden
diferenciarse según el vínculo, es decir, si es cometido por
conocido, desconocido o es intrafamiliar, presentando sintomatología
y diagnóstico diversos según el tipo.
2.1. La violencia sexual puede
producir daños físicos de consecuencias tan severas que significan
riesgo vital para las personas e incluso la muerte. En otros casos pueden
dejar secuelas o cicatrices permanentes que significan perdida de funcionalidad
general o sexual. El tratamiento de estas lesiones externas o internas es
un ámbito especifico de acción de la atención de urgencia.
De acuerdo a la información
internacional disponible, las lesiones físicas que la víctimas
puede presentar, no se relacionan directamente con la magnitud del impacto
de la violencia o el abuso. Por ejemplo, los registros de Servicios de Urgencia
de Brasil , permiten estimar que el 10% de l@s víctimas de violencia
sexual presenta lesiones físicas, yque son muchas mas las presentan
secuelas psicológicos y en el ámbito del desarrollo de su sexualidad.
2.2. La violencia sexual puede generar alteraciones psicológicas y
psiquiátricas inmediatas con presencia de temor, angustia, hostilidad,
rabia culpa y vergüenza, pudiendo llegar a presentarse, en forma transitoria,
un estado disociativo o un compromiso de conciencia de tipo "crepuscular".
Sin embargo, no es infrecuente
que las personas agredidas aparezcan como pasivas, asustadas llorosas o sorprendentemente
serenas en el momento de ser atendidas, producto de sentir que ha pasado lo
peor de la agresion y saber que están a salvo o de la perplejidad frente
a la situación
Numerosos estudios demuestran que
las personas que son victimas de violencia sexual pueden desarrollar trastornos
que se prolongan en el tiempo y cuya sintomatología aparece horas,
días e incluso meses después de la agresión, tales como
ansiedad, síntomas obsesivo compulsivos y/o depresivos y somatizaciones.
La pravelencia de síntomas sugerentes de un trastornos psiquiatrico
es de mas de un 30% en mujeres que han sufrido violencia sexual siendo adultas
y solo de un 6% en mujeres sin esta experiencia .
Esta sintomatología puede
configurar trastornos psiquiatricos severos como el Síndrome de Estrés
Post Traumatico, Depresión, Crisis de Pánico. También
se asocia a Abuso de Alcohol y Tabaco, Insomnio, Cefaleas y Trastornos de
la alimentación . Aún con acceso a tratamiento post - trauma,
la mitad de las mujeres víctimas de violencia sexual continúan
presentando síntomas después de un año .
Las secuelas posteriores dependen
en gran parte de la primera atención que se brinde, así como
del tratamiento posterior que pueda desarrollarse, disminuyendo de ésa
manera la posibilidad de sufrir trastornos psiquiátricos producto de
la experiencia vivida.
En el caso de niñ@s, además
de la relación con el la agresor/a, la intensidad, tipo y recurrencia
de la violencia o abuso, sus consecuencias dependen también de la etapa
del desarrollo en que ésta/e se encuentra y del grado de comprensión
de la naturaleza del abuso .
Algunos estudios muestran que alrededor del 40% de las mujeres violadas refieren
anorgasmia prolongada posterior, vaginismo, dispareunia, dolores pélvicos
recurrentes y un 12% refiere pensar insistentemente en la auto eliminación
. Las mujeres que han sufrido violencia sexual tienen significativamente mayores
probabilidades de cometer suicidio (e intentos de suicidio) que las mujeres
que no la han sufrido, aun controlando variables como edad, educación
y presencia de trastornos psiquiátricos . En el caso de agresiones
intrafamiliares de carácter recurrente, las secuelas pueden afectar
de manera más sustancial hacia el desarrollo de patologías como
trastornos de la personalidad.
La cifra negra de estos delitos
varía en función del tipo de vínculo, encontrándose
mayor déficit de denuncia en los casos de violencia sexual intrafamiliar.
2.3. Un embarazo no deseado, ni
por la víctima ni por el agresor, puede ser una de las consecuencias
de una violación. Estudios realizados revelan que entre un 15 y un
18% de las violaciones denunciadas tienen como consecuencia un embarazo ,
lo que significa alrededor de 32.000 embarazos anuales en USA. En Chile no
existen registros sistemaáticos ni estudios recientes.
Las mujeres que son violadas tienen
una probabilidad de 5/28 de estar en un día fértil de su ciclo.
Se estima que la probabilidad poblacional de un embarazo en las mujeres que
son violadas es de un 5% en cada violación , pero si se analizan las
denuncias, la frecuencia de embarazos alcanza a mas del doble, probablemente
porque se denuncian mas las violaciones cuando hay un embarazo, o por que
se trata de violaciones recurrentes sobre la misma persona.
2.4. Como consecuencia de una agresión
sexual, existe la probabilidad de presentar una enfermedad de transmisión
sexual. La exposición al agente patógeno puede producir infecciones
de distinta severidad, tales como Gonorrea, Clamidia, Tricomoniasis, Vaginosis
Bacteriana y Sífilis, que pueden expresarse en diferentes cuadros clínicos:
vulvitis, vaginitis, cervicitis, uretritis, vaginosis bacteriana, verrugas
genitales, proceso inflamatorio pelviano, infertilidad, embarazo ectópico.
También existe la probabilidad de contraer VIH / SIDA y Hepatitis B.
Estudios realizados en Tailandia,
determinaron que una de cada diez víctimas de violación había
contraído una Enfermedad de Transmisión Sexual como resultado
de la agresión .
3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La O.M.S. ha estimado que, en el
año 2000, un millón y medio de personas murió a causa
de la violencia. Esto significó un fallecimiento por cada 3.500 personas,
jóvenes la mayoría de ellos. En muchos de los paÍses
del mundo, una de cada cuatro mujeres ha sido víctima de violencia
sexual y hasta una tercera parte de los adolescentes sufre inciacion sexual
forzada . Estudios consistentes demuestran que en caso de abuso sexual infantil,
la gran mayoría de los agresiores son hombres ya se trata de un niño
o una niña .
En Chile, un estudio realizado
en el año 2001 muestra que un 50,3 % de las mujeres, actual o anteriormente
casadas o en convivencia, residentes en la Región Metropolitana, han
experimentado alguna forma de violencia por parte de su pareja. Un 16,3% sólo
ha sufrido violencia psicológica. Un 34% ha sufrido violencia física
y/o sexual. De ellas, un 14,9% experimenta violencia sexual.
En promedio, un 79% de las víctimas
de violencia sexual son mujeres, y de ellas, un 81% fue agredida por una persona
conocida o familiar . Alrededor de un tercio de las víctimas son mujeres
de 15 años o menos .
La información disponible
sólo da cuenta de una fracción de la realidad. Se estima que
uno de cada cuatro delitos sexuales no se denuncia. Las principales razones
para no hacerlo continúan siendo la vergüenza de la víctima
y/o su familia; el que el agresor sea un pariente o conocido, el temor a una
venganza y el rechazo o escasa confianza en la utilidad de los trámites
que deben realizarse.
"Mas de 7 de cada 100 mujeres entrevistadas declara haber sufrido una
violación. En la mitad de los casos ha constituido su inciación
sexual": El agresor es un conocido, familiar o pareja en el 78% de los
casos
En el año 2001, la sección
de peritajes del Instituto Médico Legal, atendió a 2.217 personas
que denunciaron ser víctimas de agresión sexual en la Región
Metropolitana. Del total de víctimas atendidas por esta institución,
el 79% fueron mujeres y el 65,5% correspondieron a menores de 14 años
de ambos sexos. De los peritajes médicos realizados por el Instituto
Médico Legal en el mismo año en la Región Metropolitana,
en el 80,4% de los casos existía una relación previa entre víctima
y agresión. En el 11,1%, el agresor era uno de los padres, en el 25,6
%, otro familiar ,en el 6.4% vecinos y otros conocidos en el 37,6%.
En el Centro de Atención
a Víctimas de Atentados Sexuales (CAVAS), entre 1987 y 1997, fueron
atendidas 5.439 víctimas, de las cuales el 80% eran menores de 18 años
y el 78% eran mujeres. Solo en el año 1998 se registraron 1,015 atenciones,
de las cuales 90.1% fue a menores de 19 años y un 30% de ésta
a menores de 7 años. En el 33,3% de los primeros 3.000 casos de violencia
en la pareja atendidos en el Centro de Violencia Intrafamiliar de Santiago
existía abuso sexual, además de otras manifestaciones de violencia.
Desde la aprobación de la Ley que la sanciona (1994), las denuncias
de mujeres que sufren maltrato de parte de sus parejas o cónyuges prácticamente
se ha duplicado. Lo mismo ocurrió con respecto a las tasas de denuncia
por violación y agresiones sexuales. En una encuesta del año
2001, el 96% de las mujeres y el 92% de los hombres en el país opinó
que la violencia en la pareja es un problema muy importante en Chile .
4. ASPECTOS LEGALES
El Estado de Chile se ha comprometido
a respetar, proteger y garantizar los derechos de las personas, mediante leyes
y por la ratificación de todas las convenciones, conferencias y acuerdos
internacionales al respecto. Algunos de ellos son los derechos a una vida
sexual libre de violencia, de enfermedades y de embarazos no deseados, al
control de la propia fertilidad (decidir si tener o no hijos, cuantos y cuando)
y a acceder a servicios de salud que les permita beneficiarse de los avances
científicos.
Existen tres aspectos que definen
las responsabilidades del Estado respecto a la violencia y abuso sexual: las
Normas Internacionales vigentes en Chile sobre prevención y sanción
de la violencia doméstica, la Ley n° 19.617 sobre Delitos Sexuales
de Julio de 1999 y el Código procesal Penal, que establece deberes
hacia las víctimas de delito.
4.1. Normas Internacionales vigentes en Chile sobre prevención y sanción
de la violencia doméstica
Los principales instrumentos internacionales
vigentes en Chile son la Declaración Universal de Derechos Humanos
Convención Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Políticos, la Convención Interamericana para
Prevenir, Erradicar y Sancionar la Violencia contra la Mujer (Belem Do Para)
y la Convención de los Derechos del Niño. La Convención
de Belem Do Para, introduce un cambio radical en el abordaje de este problema,
pues explicita que los derechos de las mujeres forman parte de los derechos
fundamentales
Específicamente, la Convención
Interamericana Para Prevenir, Sancionar y Erradicar La Violencia Contra La
Mujer, adoptada por la Asamblea General de la Organización de los Estados
Americanos, del día 9 de junio de 1994, y ratificada por Chile en el
año 1998, en su Artículo 1º establece:
"... debe entenderse por
violencia contra la mujer cualquier acción o conducta, basada en su
género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico,
sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público
como en el privado."
En su Artículo 2º,
define lo que se entenderá por violencia física, sexual y psicológica
contra la mujer:
"....que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o
en cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta
o haya compartido el mismo domicilio que la mujer, y que comprende, entre
otros, violación, maltrato y abuso sexual"
"....que tenga lugar en la
comunidad y sea perpetrada por cualquier persona y que comprende, entre otros,
violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución
forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, así como
en instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro lugar",
y
"....que sea perpetrada o
tolerada por el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra"
Existen, además, otros instrumentos
de las Naciones Unidas vinculados al problema de la violencia y abuso sexual,
como son la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Políticos, la Convención sobre los Derechos
del Niño y la Convención Internacional sobre la Eliminación
de todas las Formas de Discriminación Racial.
4.2. Ley N° 19.617 sobre Delitos Sexuales
A partir de julio de 1999, la legislación
chilena cuenta con una Ley especifica sobre Delitos Sexuales, que modificó
el Código Penal, el Código de Procedimiento Penal, la Ley sobre
Medidas Alternativas a las Privativas de libertad y el Decreto de Ley sobre
Libertad Condicional.
Esta ley se enmarca en los propósitos
de la Reforma Procesal Penal y significó un importante avance en el
reconocimiento y de protección de los derechos de las personas, otorgando
un tratamiento moderno, integral y coherente a la protección del bien
jurídico de la "libertad sexual de las personas", superando
el que se basaba en el "orden de las familias y moralidad pública".
Este mismo fundamento es el que la reforma procesal penal amplía y
sistematiza.
Esto se expresa en la ampliación
del sujeto pasivo del delito de violación a hombres y mujeres, (en
la legislación anterior estaba restringido a las mujeres); la derogación
de tipos penales, como el rapto, y la sodomía consentida con un mayor
de edad; la readecuación de tipos penales como el estupro y el abuso
sexual; la incorporación del delito de violación y abuso sexual
marital; la actualización del lenguaje utilizado para la descripción
de los tipos y la eliminación de ciertos criterios de orden moral y
sexista contenidos en la legislación anterior, eliminando conceptos
patriarcales y discriminatorios hacia la mujer, tales como "pudor, doncellez,
buena fama".
En todo caso, más allá
de todas estas modificaciones, la idea fuerza que promueve este cambio legislativo
es destacar que el bien jurídico protegido en esta clase de delitos
es la indemnidad sexual del ofendido, poniendo énfasis en el carácter
lesivo de estos hechos delictivos.
Los delitos sexuales que, con mayor
frecuencia pueden tener lugar al interior de la familia son la violación,
el estupro, los abusos sexuales, el favorecimiento de la prostitución
y el incesto.
El delito de violación consiste
en acceder carnalmente, por vía vaginal, anal o bucal, a una persona
usando de fuerza o intimidación, hallándose la víctima
privada de sentido, aprovechándose de su incapacidad para oponer resistencia
o abusando de su enajenación o trastorno mental. Tratándose
de víctimas menores de 12 años el solo acceso carnal por cualquiera
de las vías señaladas es constitutivo de violación, aún
cuando no concurra ninguna de las circunstancias mencionadas.
Es necesario considerar que es
probable que para muchas personas resulte aún difícil conceptualizar
el acto sexual no consentido por la pareja como un delito. Por ello es necesario
enfatizar, en la capacitación del personal que constituye un delito
de violación cometido en contra del cónyuge o conviviente, con
quien se hace vida en común y que la atención de la víctima
debe cumplir rigurosamente las normas y realizarse de acuerdo a la presente
guía clínica.
El delito de estupro, consiste
en acceder carnalmente por vía vaginal, anal o bucal a una persona
menor de 18 años de edad, pero mayor de doce años, concurriendo
alguna de las circunstancias señaladas por la ley, todas las cuales
suponen relaciones abusivas o un engaño a la víctima y en las
cuales, por lo tanto, la voluntad de ésta ultima se encuentra viciada.
Los supuestos a los que se refiere la ley son el abuso de una anomalía
o perturbación mental (que no sea constitutiva de enajenación
o trastorno mental); de una relación de dependencia (por ejemplo, cuando
el agresor está encargado de la custodia, educación o cuidado
de la víctima, o tiene con ella una relación laboral); el grave
desamparo en que se encuentra la víctima; o cuando se la engaña,
abusando de su inexperiencia o ignorancia sexual.
Otra figura delictiva es el abuso
sexual, definido legalmente como la realización de un acto de significación
sexual, distinto del acceso carnal, y de relevancia, que se ejecuta mediante
contacto corporal con la víctima, o que haya afectado sus genitales,
el ano o la boca de la misma, aun cuando no hubiere contacto corporal con
ella. También merece especial atención el delito de abuso sexual
cometido en contra del cónyuge o conviviente con quien se hace vida
en común.
La conducta punible en el favorecimiento
de la prostitución, consiste en promover o facilitar, habitualmente
o con abuso de autoridad o confianza, la prostitución de menores de
edad para satisfacer los deseos de otro.
Existen, además, algunas
reglas generales que son aplicables a los delitos sexuales. Por ejemplo, es
una circunstancia agravante específica el hecho de que estos delitos
sean cometidos por religiosos, autoridades, guardadores, maestros, empleados
o encargados a cualquier título de la educación, cuidado, guarda
o curación del/la ofendido/a, salvo si tales circunstancias forman
parte del tipo penal. Además, son castigados como autores los ascendientes
guardadores, maestros u otro cualquiera, que con abuso de autoridad o encargo
coopera como cómplice en la perpetración de estos delitos.
Cabe señalar que estos delitos
son de acción pública previa instancia de particular, por lo
tanto es necesaria la denuncia de la víctima o de sus padres, abuelos
o guardadores, aunque en el caso de menores de edad se concede acción
penal pública.
La ley contempla medidas de protección
especiales para las víctimas de estos delitos. Estas pueden consistir
en la sujeción a la vigilancia de una persona o institución,
la prohibición de acercarse al domicilio del ofendido, su trabajo o
colegio, la prohibición de aproximársele o la obligación
de abandonar el hogar común, medidas tendientes a cautelar la integridad
emocional y física de la víctima. Al igual que en el caso de
las medidas cautelares personales contempladas en el Código Procesal
Penal, estas medidas deberán ser pedidas y decretadas una vez formalizada
la investigación en contra del imputado.
Es muy importante destacar que,
a partir de la promulgación de esta ley y mediante la Resolución
Exenta N° 710 de 1999, del Servicio Médico Legal, no sólo
este servicio sino todos lo profesionales de salud de los hospitales, clínicas
o establecimientos semejantes, publicos y privados estan habilitados para
practicar reconocimiento exámenes médicos y pruebas biológicas
conducentes a acreditar el hecho y a la identificación de las personas
que han protagonizado el hecho . El rol de los servicios de salud, se refiere
a la labor pericial y la atencion de salud, sin cuestionar la denuncia ni
desacreditarla y que, en ningún caso está capacitado para investigar
por su propia cuenta los delitos.
Finalmente, si bien se reconoce
a las víctimas de estos delitos que son mayores de edad, la capacidad
de decidir si quieren o no poner los hechos en conocimiento del sistema judicial.
(delito de acción penal pública previa instancia particular)
esto no es válido en el caso de víctimas menores de 18 años,
respecto de los cuales existe acción penal pública por cualquier
delito que se cometa en contra de los mismos, según lo dispone el Código
de Procedimiento Penal . Por ello, existe la obligación de denunciar
los delitos de acción penal pública de que tenga conocimiento,
lo que rige para los delitos sexuales que se cometan en contra de personas
menores de edad.
4.3. Rol de la Víctima en el Nuevo Proceso Penal
La creación del Ministerio
Público, con sus atribuciones y responsabilidades expresa un cambio
de paradigma respecto al rol de la víctima en el antiguo sistema procesal
penal. El nuevo sistema otorga protagonismo a la víctima en la solución
del conflicto que la afecta, y le otorga carácter de interviniente,
sin necesidad de constituirse en querellante y, a fin de cautelar sus derechos
en el proceso, establece una serie de obligaciones y deberes en su favor.
Existen dos disposiciones en el Código Procesal Penal destinadas a
señalar los derechos que asisten a las víctimas, por cuyo ejercicio
debe velar el Ministerio Público. El artículo N° 109 del
Código Procesal Penal contiene una enumeración, no taxativa,
de los distintos derechos que se le reconocen a la víctima y el artículo
N° 78 del mismo se refiere a los deberes de los fiscales en relación
a las víctimas. La conjunción de ambas disposiciones reconoce
a la víctima de un delito el derecho a ser atendida; a recibir un trato
digno; a denunciar el delito; ser informada; solicitar protección;
obtener reparación; ser escuchada; interponer querella, participar
en el proceso y derecho a reclamar.
Con el objeto de cumplir con esta
función protectora de víctimas y testigos, el Ministerio Público
cuenta con una División Nacional y con Unidades Regionales de Atención
a las Víctimas y Testigos, encargadas estas últimas de asesorar
y acompañar a las víctimas durante el proceso penal, de evaluar
el riesgo y facilitar la adopción de las medidas de protección
decretadas por los fiscales y efectuar derivaciones a las distintas instituciones
de la red estatal encargadas de la reparación a las víctimas.
II. NORMAS GENERALES PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS QUE HAN SUFRIDO VIOLENCIA
O ABUSO SEXUAL
1. Cuando una persona que ha sido
víctima de violencia o abuso sexual recurre o es llevada a un servicio
de urgencia, está ejerciendo su derecho a ser atendida por un profesional
o técnico de salud. El objetivo de la atención es siempre, en
primer lugar, reconocer, diagnosticar y tratar adecuadamente los síntomas
y los daños, contribuyendo a disminuir el sufrimiento, a la recuperación
del bienestar y a evitar o minimizar las consecuencias y secuelas de la violencia
sufrida.
2. También ejerce su derecho
a que se registren los antecedentes, los hallazgos de la exploración
y a que se recolecten las muestras biológicas y otras para ser utilizadas
en el caso en que decida (o alguien en su representación cuando se
trata de un@ niñ@ o este incapacitada de decidir por si mismo) hacer
una denuncia. La exploración sistemática y su registro evita
que la persona sea interrogado/a y examinado/a mas de una vez, lo que constituye
un maltrato por parte del sistema.
3. Asimismo, la persona que ha
sido víctima de violencia o abuso sexual está ejerciendo su
derecho a ser protegida por el Estado como Víctima de un delito. El
Ministerio Público reconoce a las víctimas algunos derechos
específicos. La atención en los servicios de urgencia debe asegurar
y/o facilitar el ejercicio de dichos derechos:
è A ser atendida
è A recibir un trato digno
è A denunciar el delito
è A ser informada de sus derechos y de la forma de ejercerlos
è A solicitar protección
è A obtener reparación
è A ser escuchada
è A interponer querella
è A participar en el proceso
è A reclamar
4. Por lo tanto, la persona que
ha sido víctima de violencia o abuso sexual y que consulta en un Servicio
de Urgencia, debe recibir una atención que le permita acceder a actividades
de acogida, de exploración clínica, de tratamiento de sus lesiones,
de tratamiento preventivo, de orientación y derivación, de toma
y conservación de muestras y de elaboración del informe pericial
correspondiente.
5. Para ello, es necesaria la coordinación
y trabajo conjunto entre los Servicios de Urgencia y Maternidades, Carabineros,
Servicio Médico Legal y Ministerio Público, en este último
caso tanto con fiscales como con las unidades de atención a las víctimas
y testigos , con el objetivo de asegurar la atención expedita, privada
y respetuosa de la dolorosa situación de la víctima, evitar
la repetición de procedimientos y tramites, entregar la mejor información
y orientación que le permita hacer valer su derecho a que se juzgue
al o la agresor/a, protegerle dese la proteja de nuevas violencia, reciba
el o los tratamiento que necesita para recuperar su salud física sexual
y mental y prevenir las consecuencias que para la persona pueda tener la violencia
sexual sufrida.
En consecuencia, los Servicios
de Urgencia y Maternidades deben:
6. Disponer de la Guía Clínica
y los Protocolos de Atención de Personas que han Sufrido Violencia
o Abuso Sexual vigentes y de los insumos para prevenir enfermedades de transmisión
sexual y embarazos no deseados producto de una violación.
7. La dirección del establecimiento
o Servicio debe recomendar la lectura de las Normas, Guía Clínica
y Protocolos de Atención de Personas que han Sufrido Violencia o Abuso
Sexual a todo el personal y organizar reuniones periódicas para su
conocimiento y para diseñar, implementar y evaluar un sistema de atención
a víctimas de violencia sexual de acuerdo éstas normativas.
8. La dirección del establecimiento
o Servicio debe establecer mecanismos para evitar que las víctimas
de violencia o abuso sexual sean atendidas por un profesional que tenga objeción
de conciencia para informar, prescribir o realizar cualquiera de los procedimientos
contenidos en las Normas, Guía Clínica o Protocolos de Atención.
Es la propia persona afectada la que debe tomar las decisiones (o sus padres
o representantes legales en caso de niñas/os y de personas que no están
capacitadas para hacerlo), con la información suficiente, sin presiones
y de acuerdo a su situación y sus propios valores o principios y no
de los de quien la atiende. En caso de niños le asisten derechos de
víctima de la misma manera que persona adulta, pudiendo denunciar autónomamente.
En tal sentido, la convención de los derechos del niño(a) establece
que el ejercicio de los derechos por parte del niño(a) debe hacerse
de acuerdo a su nivel de desarrollo y capacidades, no debiendo suponerse que
el tutor deberá disponer por él en todos los casos. Máxime
si se trata de tutores que pueden ser agresores.
9. La dirección del establecimiento o Servicio debe asegurar que se
mantenga un catastro actualizado y personalizado y establecer contacto periodico
con todos los establecimientos, servicios, organizaciones locales y personas
que pueden ofrecer apoyo y seguimiento en aspectos legales, de salud mental
y de autoayuda. Debe recordarse que en caso de denuncia o querella, la víctima
será atendida por la unidad regional de atención a las víctimas
y testigos del ministerio público, quien hará las derivaciones
correspondientes a favor de las necesidades de reparación de la víctima.
dado ello es que debe haber coordinación especial con este organismo
del Ministerio Público.
10. La dirección debe asegurar que el establecimiento o servicio participe
en todas las iniciativas que las organizaciones sociales, ONGs y otros servicios
locales realicen para promover el respeto de los derechos, la protección
y la atención integral de las personas en el ámbito de su sexualidad
y relaciones interpersonales
11. La dirección del establecimiento
o Servicio debe realizar, periódicamente, actividades de reflexión
y capacitación acerca de la situación, necesidades y respuesta
que el servicio ofrece a las víctimas, analizando las dificultades
y formas de mejorar la atención. En particular debe considerar si tiene
espacios privados para espera y atención, si cuenta con personal capacitado,
y si cuenta con recursos materiales que permitan recoger muestras de manera
no victimizante.
12. La dirección del establecimiento
o Servicio debe asegurar que se establezca una forma de trabajo conjunto con
profesionales de los Equipos de Salud Mental y Psiquiatría de los Servicios
de Psiquiatría del Hospital o Ambulatorios, mediante actividades regulares
y programadas de Consultoría en Salud Mental
13. La dirección debe asegurar
que el establecimiento o servicio disponga de un sistema propio para el registro
de personas atendidas por violencia o abuso sexual.
14. El establecimiento o servicio
debe disponer de un sistema para que las personas que han Ssfrido violencia
o abuso sexual o sus familiares registren sus apreciaciones o criticas por
la atención recibida. Asimismo, deberá adoptar una coordinación
con la Unidad Regional de Atención a las Víctimas y Testigos,
quien le podrá sugerir procedimientos no victimizantes respecto de
las labores periciales, en orden a su función de promover el respeto
a los derechos de las víctimas de delito.
15. El establecimiento o servicio
debe disponer de material informativo y de apoyo para entregar a las personas
y sus familias, adaptado o elaborado localmente.
16. los profesionales de recepción
y atención de las personas que han sido víctimas de delito sexual
deben abstenerse de decidir sobre la denuncia, dado que se encuentran obligados
los directores de los servicios de urgencia a informar a la fiscalía
sobre la existencia de un delito.
17. los profesionales de atención
a la persona víctima de delito sexual no son los llamados a investigar
el delito, siendo siempre, al inicio de una investigación penal, un
delito presunto. La fiscalía será la encargada de determinar
la existencia o no del delito, los responsables y su participación.
18. los profesionales de atención
deben procurar mantener comunicación fluida con el fiscal a cargo del
caso que se investiga, de tal manera de preservar una investigación
expedita y desformalizada, tal como el CPP establece.
III. GUIA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN A PERSONAS QUE HAN SUFRIDO
VIOLENCIA SEXUAL: acogida, exploración, tratamiento, informe médico
legal y derivación
Las estrategias más importantes
para reducir y eliminar la violencia y abuso sexual son el reconocimiento
y protección de los derechos de todas las personas, la promoción
de relaciones interpersonales desprovistas de inequidad y de violencia y la
promoción de la salud sexual a lo largo de toda la vida.
Mientras se avanza en ese sentido,
todas las personas que realizan atención en salud y los establecimientos
en los que esta atención se entrega tienen el imperativo ético
y sanitario de ofrecer servicios de la mejor calidad posible para reparar
los daños, evitar las secuelas y contribuir a poner fin al abuso y
evitar la recurrencia de la violencia sexual.
Los Servicios de Urgencia y las
Maternidades que atienden urgencias son dispositivos muy importantes de la
red de servicios que se requiere para enfrentar el problema de la violencia
sexual. La atención de urgencia debe formar parte de un conjunto de
atenciones en todos los dispositivos a los que las personas víctimas
de violencia y abuso puedan acudir o ser llevadas.
La mayoría de las mujeres,
niñas/os y adolescentes que sufren maltrato y abuso sexual acuden o
son llevados - en algún momento - a un servicio de urgencia para recibir
atención. Un 12 % de las mujeres que sufren violencia sexual de parte
de su pareja debieron consultar a un servicio de urgencia .
Un equipo de Maltrato Infantil
- que atiende casos de abuso sexual - registra que el 40% de los niños
son detectados en el Servicio de Urgencia y el 60% son derivados principalmente
desde establecimientos de atención primaria.
En general, las personas que sufren
violencia sexual recurren o son llevadas a un servicio de urgencia porque
han vivido un episodio agudo de violencia con daños físicos
o psicológicos que requieren ser atendidos de inmediato o porque, sin
presentar mayores daños detectables, necesitan la certificación
de la agresión. Por ello, es mas probable que lleguen las víctimas
de agresión sexual por desconocidos y los casos mas severos de violencia
y abuso sexual de pareja o intrafamiliar. El abuso intrafamiliar crónico
o recurrente de mujeres, niñ@s y adolescentes generalmente se ejerce
sin violencia física por lo que es menos probable que requiera atención
de urgencia. La atención en los Servicios de Urgencia se realiza, generalmente,
habiendo transcurrido breve tiempo tras la agresión sexual
Los cambios sociales, demograficos
y epidemiólogicos ocurridos en las últimas décadas exigen
que los Servicios de Urgencia y las Maternidades estén preparados,
no solo para resolver situaciones que requieren de una intervención
inmediata para evitar la muerte o minimizar las secuelas, sino también
para hacerse cargo de problemas psicosociales. Y para ello, deben desarrollar
formas de atención diferentes a las habituales. La atención
de urgencia es una oportunidad, con mucha frecuencia, la única, que
tienen las personas víctimas violencia y de abuso sexual, de que su
situación sea conocida y de tener acceso a intervenciones para impedir
que continúen siendo violentados o abusados.
Esto en el caso de la violencia
o abuso sexual, una atención de urgencia no apropiada - por la tramitación,
por no reconocer el estado emocional de la persona afectada, por discriminación,
por culpabilización involuntaria de la víctima, por desconocimiento
o temor de las implicancias de reconocer un delito - puede significar que
se pierda la posibilidad de acceder a intervenciones que podrían disminuir
las consecuencias físicas o psicológicas y prevenir que la violencia
continúe. En muchos casos la calidad de la atención de urgencia
puede determinar el futuro de la víctima.
Las acciones que pueden realizar
los equipos de urgencia son muy importantes. El exito de este contacto con
un servicio de salud es esencial para la proteccion inmediata de un niñ@
o adolescente, para que una persona adulta tome desiciones y para registrar
la información y disponer las pruebas necesarias para la justicia,
cuando se realiza una denuncia inmediata o diferida.
Aunque el motivo de consulta no
esté directamente relacionado con violencia o abuso sexual, la atención
de urgencia debe permitir su detección. Existen indicadores que se
asocian a violencia y abuso sexual en niñ@s, adolescentes y adult@s
En el caso de niñas/os,
es muy importante que esta atención no sea percibida sólo como
una amenaza por los responsables o cuidadores - frecuentemente son los mismos
agresores/as - lo que podría llevarlos/as a rechazar el tratamiento
o desincentivarlos a llevarl@ nuevamente en caso de otro episodio de violencia.
Siempre es necesario considerar
que la persona que requiere atención por violencia sexual puede pertenecer
a una de los pueblos originarios del país o a una cultura distinta
a la predominante, con el objeto de ser respetuosos con sus valores y creencias
respecto a la sexualidad y a la violencia y entregar la información
de la forma mas adecuada, lo que no significa entregar menos o distinta información
para la toma de decisiones. En servicios de urgencia responsables de la atención
de una población en que esto es frecuente, la atención debe
considerar estos aspectos particulares en la capacitación del equipo,
la organización de la atención y en el material de apoyo utilizado.
Es particularmente importante considerar el trabajo conjunto con las organizaciones
propias de estas comuniodades y la intermediacion cultural.
Si bien el objetivo principal de
la atención es siempre, y en primer lugar, reconocer, diagnosticar
y tratar adecuadamente los síntomas, las lesiones, daños o patologías
que presenta, esta acción debe ser realizada considerando la integridad
de la persona, abordando también los aspectos de su salud mental y/o
psicosocial.
En este sentido, los objetivos
de la atención clínica también son establecer contacto
psicológico con la víctima para apoyarla y fortalecerla, evaluar
las dimensiones del problema y del riesgo de nuevos episodios de abuso sexual
y vincularla a recursos de ayuda.
Un establecimiento de salud que presta atención de urgencia que cumple
con los requisitos y formas de atención de la presente Guía
Clínica podrá aumentar la efectividad de sus intervenciones
dirigidas a personas que han sufrido Violencia y Abuso Sexual y además,
ser reconocido o "acreditado" por las organizaciones sociales, Ministerio
Público y ONGs por su contribución a la respuesta social frente
a un problema psicosocial tan relevante
1. La Acogida
Todo el personal del servicio de
urgencia, profesionales, técnicos, auxiliares y administrativos, deben
tener un trato digno, respetuoso y sensible, una actitud neutral, sin expresión
de juicios de valor o comentarios acerca de lo sucedido. Deben expresar comprensión
por la magnitud y trascendencia del daño para la persona ha sufrido.
En el caso de adultos, es frecuente
que la persona llegue a solicitar ayuda sobrepasada por las emociones y asustada
por la posibilidad de ser nuevamente agredida ("estado de shock").
Llegar al Servicio de Urgencia, movilizando para ello todas su energías,
ha sido un paso crucial. Se trata, habitualmente, de una situación
de crisis, en que la persona está especialmente vulnerable, lo que
refuerza aun más el impacto de la intervención.
Una persona que ha sufrido violencia
sexual está afectada por una experiencia traumática. Ha sentido
impotencia, temor y angustia como en cualquier tipo de agresión. Pero,
dado que la sexualidad es un ámbito de la vida en que se desarrollan
relaciones afectivas y se obtiene gratificación y placer, se acompaña,
adicionalmente, de un sentimiento de especial vulnerabilidad e injusticia.
Los efectos inmediatos de una agresión sexual incluyen angustia, rabia,
hostilidad, vergüenza y culpa . Es necesario recordar que la persona
agresora puede ser cercana, incluyendo el propio cónyuge o conviviente.
La mayoría de las personas
vive este tipo de violencia y abuso como una situacion en la que han perdido
la dignidad, aunque, en algunos casos, el significado real de lo sucedido
les surge con posterioridad. Pasado el riesgo de una violencia mayor, las
mujeres tienden - por los estereotipos de género tradicionales - a
cuestionarse si son responsables de exponerse a riesgos evitables o se preguntan
si pusieron toda su energía en resistir la agresión.
v están confundidas
v se sienten avergonzadas
v tienen dudas, especialmente si no conocen ni han asumido que existen derechos
sexuales y reproductivos
v no son capaces de controlar sus emociones
v no saben como reaccionar ni lo que se espera de ellas
v no les es fácil tomar decisiones por temor a las consecuencias de
éstas, por vergüenza para ella misma o para su familia, porque
el agresor es un pariente o conocido, por temor a una venganza, por temor
al rechazo y/o por escasa confianza en la utilidad de los trámites
que deben realizarse.
Es muy importante que la persona
se sienta acogida desde que ingresa al servicio de urgencia y que la atención
clínica sea lo más inmediata posible. Es necesario crear una
atmósfera de confianza y respeto en que la persona se sienta escuchada,
comprendida y respetada, sabiendo que lograrlo requiere un tiempo mayor que
en el caso de otros motivos de consulta. Los profesionales y técnicos
a cargo deben mostrar actitudes verbales y corporales acogedoras, animar a
la o el consultante a hablar sobre el incidente, de manera cuidadosa.
La persona debe sentir que es aceptada
en su realidad y en su estado emocional. Sus palabras no pueden ser puestas
en duda. Es importante creer su relato y escuchar sin enjuiciar, haciéndole
saber que no está sola frente al problema, que no es la única
persona que le ha tocado pasar por esta situación y que existen instancias
que brindan atención especializada.
Durante la entrevista, es relevante permitir que la persona exprese sus sentimientos
y emociones. Hay que estar atentos y demostrar capacidad de escuchar y aceptar
que tenga sentimientos contradictorios y variados (impotencia, vergüenza,
miedo, rabia, culpa). Estos sentimientos y emociones, cualquiera sean, no
deben ser minimizados por el entrevistador, es importante valorarlos y permitir
su expresión ("es comprensible que se sienta....", "cualquier
persona a la que le hubiese sucedido lo que a usted se sentiría..."
Esto es particularmente importante si es la primera atención que la
persona recibe después de la agresión sexual ("contención
emocional").
Para facilitar este proceso el
lenguaje debe ser sencillo y claro, alentando a la persona a hablar, no sólo
de lo que le ha pasado sino también de lo que siente. Pueden mencionarse
algunos sentimientos, señalando que son frecuentes cuando se ha sufrido
violencia sexual. Sin sentirse presionada, la persona debe saber que es beneficioso
para ella expresar sus sentimientos y el dolor que le produce haber vivido
la situación de violencia.
Una vez lograda la comunicación
y expresión emocional, es importante favorecer en la persona un proceso
de fortalecimiento de sus propias capacidades personales. Identificando, respetando
y valorando las habilidades y recursos que puso en acción para enfrentar
la situación de violencia, aunque la agresión haya terminado
ocurriendo. También hay que valorar explícitamente la búsqueda
de ayuda, preguntar y reconocer los recursos que la persona tiene pudiera
mejorar en el futuro, ayudándole a ordenar la información para
que tome decisiones.
Este contacto inicial debe permitir
evaluar las dimensiones del problema y, especialmente, el riesgo de nuevos
episodios, especialmente cuando la situación de abuso sexual se ha
dado en un contexto de violencia en la pareja o abuso sexual intrafamiliar
o por un conocido. Se debe informar a la persona del riesgo que corre, analizar
con ella las posibilidades concretas de que el/a agresor/a se le acerque y
de las medidas de proteccion posibles a su alcance: lugar alternativo, medidas
de seguridad, acompañantes, denuncia, etc.
La violencia y abuso sexual es, en sí mismo, un factor de riesgo de
daño severo o muerte en casos de violencia familiar.
Para evitar el l@s profesionales
que tienen valores, creencias o principios que les impiden (objeción
de conciencia) indicar un tipo de tratamiento preventivo como es la anticoncepción
de emergencia, se debe crear y establecer mecanismos para que, en lo posible,
éstos no se hagan cargo de la atención de personas víctimas
de violación. Esto tiene por objeto no vulnerar el derecho de la víctima
a ser informada adecuadamente y a decidir libremente su utilización
para prevenir un embarazo no deseado, deben delegar la atención a otro
profesional.
2. La Exploración Clínica
Los pasos a considerar al realizar
la exploración son:
v Identificarse y explicar que
será la persona que la atenderá o acompañará hasta
que llegue quien lo hará.
v Preguntar que necesita y ofrecer
ayuda, transmitir la convicción de que nadie va a juzgar la conducta
de nadie y de que está entre personas que quieren lo mejor para ella.
v Asegurar que en todo momento
se respetaran todos sus derechos así como sus valores y principios
religiosos o éticos.
v Asegurar que será protegida
de la revictimización: que nadie le exigirá que relate lo sucedido
mas de una vez y que será examinada solo una vez, salvo por necesidad
de la atención clínica.
v Asegurar que nadie decidirá
por ella ni la presionará o apurará o presionara para que tome
decisiones, que hay tiempo para que se tranquilice.
v Si ha llegado sola/o, ofrecerle
llamar a un familiar o conocido.
v Informarle detalladamente que
se le va a hacer, donde y por quien: preguntas, exámenes, procedimientos
para la toma de muestras, etc.
v Informarle que si el profesional
que la atiende tiene objeción de conciencia con alguna de las intervenciones
descritas en la guía de atención, será atendida por otro
profesional, sin esta objeción.
v Se le informará que, que
una vez finalizado el procedimiento se entregará la copia de un acta
de registro de la exploración realizada y la descripción de
las muestras recogidas.
2.1. La Anamnesis
Debe registrarse claramente:
v Nombre del Paciente
v Cédula de Identidad o huellas deca-dactilares (los diez dedos de
la mano)
v Edad
v Sexo
v Estado Civil
v Nivel educacional
v Actividad
v Domicilio
v Fecha y hora del examen
v Nombre del profesional que realiza el examen clínico
v Relato abreviado de las características de la agresión o abuso,
sin entrar a calificarla jurídicamente; día y hora en que ocurrió,
consignando circunstancias relevantes.
v Relación con el o los agresores (familiar, tipo de parentesco, etc.).
v Anamnesis clínica, complementada con antecedentes médico-quirúrgicos
y ginecológicos importantes (inicio de la menarquia, métodos
anticonceptivos, paridad, embarazo actual, abuso o violencia sexual anterior).
v Si se trata de una persona menor de edad, el nombre del acompañante
La víctima puede ser una
mujer que cursa un embarazo. Existe evidencia de que la violencia sexual no
cesa necesariamente cuando la mujer está embarazada. A nivel mundial,
una de cada cuatro mujeres es abusada física y sexual mente durante
el embarazo, generalmente por su pareja . Si el embarazo es imprevisto o no
deseado, la mujer tiene cuatro veces mas probabilidades de sufrir violencia
domestica, incluyendo la sexual. Por otro lado, el propio embarazo puede ser
resultado de abuso sexual, violación marital o negación al uso
de anticonceptivos
Si bien, en la mayor parte de la
violencia física los golpes van dirigidos a la cabeza de la víctima,
durante el embarazo, estos van dirigidos al abdomen, los senos y los genitales
Esta situación debe ser
considerada, en forma específica, por el posible daño fetal,
por las contraindicaciones para algunos fármacos y por los aspectos
psicológicos y emocionales involucrados .
Es importante recordar que algunas
personas no refieren directamente la violencia o abuso sexual. En casos de
maltrato físico o psicológico, siempre debe preguntarse por
violencia sexual. También debe preguntarse a toda persona que refiere
o presenta lesiones genitales o enfermedad de transmisión sexual.
2. 2. Examen
El examen clínico siempre
es voluntario - debe solicitarse explícitamente la autorización
a la persona - y no traumático. El objetivo principal del examen es
realizar un diagnóstico clínico para indicar el tratamiento
mas adecuado
Es necesario respetar el pudor
de la persona, realizándolo en condiciones de privacidad suficiente
y siempre con la presencia de otra persona del servicio de urgencia, profesional
o técnico.
A continuación se describen
los aspectos específicos a considerar en el examen para cumplir el
otro objetivo de la exploración: registrar información útil
para defender los derechos de las víctimas y la identificación
de el/la agresores/as. Debe seguirse rigurosamente en la atención de
toda persona cuyo motivo de consulta es una agresión o abuso sexual
reciente, en cuyo caso es muy importante guardar la ropa con las que acude
la vícitma. También debe hacerse cuando, a pesar de no ser ese
el motivo de consulta, se ha detectado, en la entrevista o en un primer examen,
que se trata de una agresion o abuso sexual ocurrido recientemente .
En los casos en que la consulta
es tardía (ocurre días o semanas después de la agresión),
se trata de un abuso crónico, o se trata de una sospecha fundada en
un/a niño/a, lo mas probable es que el examen sea negativo, lo que
no invalida la posibilidad de una denuncia en ese momento ni la necesidad
de derivar a la persona para una estudio social acucioso.
2.2.1. Examen clínico general
Se debe describir en forma pormenorizada,
todas las lesiones, desde la región cefálica hacia caudal (erosiones,
escoriaciones, contusiones equimóticas, hematomas, heridas contusas
o cortantes, quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices, etc.). Además,
deberán consignarse signos clínicos de patologías médicas
pesquisadas, como asimismo la apreciación clínica acerca del
estado de salud mental del/la afectad@ desde la perspectiva del médico
general, tales como estados angustiosos, de bloqueo emocional, de pánico,
etc.
En caso que la persona presentase
un trastorno emocional que no le permita ser examinado, debiera solicitarse
apoyo, y si aún así no es posible la exploración, debe
suspenderse el examen - a menos que exista urgencia de una intervención
clínica - y el peritaje (registrar para informar al magistrado esta
dificultad).
2.2.2. Examen segmentario y toma
de muestras
a) Cara y Cráneo: Describir
la presencia de hematomas, escoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes
a nivel de piel y/o mucosas. Especial atención requiere la observación
de lesiones a nivel bucal (cara posterior de incisivos).
b) Tórax: Se realizará
examen de mamas, consignándose las lesiones pesquisadas, éstas
deberán describirse en forma anatómica (cuadrantes).
c) Abdomen:
Inspección: Descripción de lesiones traumáticas indicando
la región anatómica. Se describirán patologías
médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc.
Palpación: Para búsqueda y descripción de órganos
y lesiones (estómago, vesícula, útero, etc.).
En caso de sospecha de embarazo, por palpación de útero por
vía abdominal, éste debe ser descartado en lo posible a través
de ultrasonografía.
c) Examen Ginecológico:
Genitales Externos:
Inspección de la región vulvar: características del vello
pubiano, labios mayores y menores, descripción de eventuales lesiones
traumáticas en periné: clítoris, horquilla vulvar.
Determinar la presencia de erosiones, escoriaciones, equimosis, hematomas,
heridas cortantes, desgarros.
Descripción del himen o sus restos, consignar su forma, las características
de sus bordes, eventuales lesiones traumáticas recientes (erosiones,
desgarros, etc.) y ubicarlos según los punteros del reloj.
Es importante considerar que el himen es un órgano relevante en el
examen ginecológico Médico Legal, debiendo describir si se encuentra
intacto o bien presenta lesiones recientes o antiguas ya cicatrizadas. En
los desgarros himeneales sus bordes no cicatrizan juntándose, sino
en forma separada. En aquellas pacientes que presentan himen complaciente,
sus bordes se distienden ampliamente y permiten el acto sexual sin dañarse,
lo que es de relativa frecuencia. Deberán consignarse las características
genitales en pacientes multíparas (carúnculas mirtiformes o
restos de himen).
En lo posible y sólo con el consentimiento de la persona examinada
o de su representante, el cual constará por escrito, deberá
tomarse fotografías o videos en los servicios médicos que posean
colposcopio, vulvoscopía y examen de himen bajo visión colposcópica.
Genitales Internos:
En la mujer con vida sexual activa, deberá realizarse el examen mediante
especuloscopía examinando todas sus paredes, describiendo eventuales
lesiones traumáticas, erosiones, escoriaciones, hematomas, desgarros,
etc.; o su indemnidad. En este momento, se deberá tomar muestra de
contenido vaginal mediante tórula estéril previamente humedecida
en suero fisiológico para ser enviado a la brevedad al Laboratorio
de la institución o al Servicio Médico Legal. También
puede tomarse muestra de moco cervical con una jeringa hipodérmica,
ya que los espermios se conservan mejor en el moco que en el fluido vaginal.
Una región importante a
considerar es el lago seminal que se forma en el fondo del saco posterior
de la vagina, donde es posible pesquisar semen o espermios hasta 5 a 7 días
después, debiendo tener presente que mediante especuloscopía
y técnica endocervical de Papanicolau es posible su pesquisa hasta
10 días después del acto sexual.
Deberán describirse las
características del cérvix en lo posible mediante colposcopía
y, si fuese posible, realizar grabación en video previo consentimiento
escrito de la afectada y/o su representante, ya que puede constituir una prueba
de gran importancia.
A través de la palpación
por tacto vagino-abdominal es posible consignar las características
de útero y anexos.
En caso de sospecha de embarazo,
por presentar aumento de tamaño uterino, se realizará ultrasonografía
abdominal o vía transvaginal. Si no se dispone del equipo, mediante
palpación, se medirá la altura uterina, se buscarán latidos
cardiofetales y se determinarán las características fetales
(presentación, movilidad, vitalidad).
Es importante considerar que la
especuloscopía vaginal en las niñas sólo está
indicada en casos muy especiales y bajo anestesia, cuando existe sospecha
de desgarros y deban ser suturados quirúrgicamente. En esta situación,
es posible tomar exámenes para búsqueda de vulvovaginitis (hongos,
tricomonas, cultivo de Thayer Martin y examen directo para búsqueda
de gonococos).
d) Examen Genitourológico:
Deberán describirse anatómicamente:
pene, prepucio, escroto y testículos, consignando eventuales lesiones
traumáticas (erosiones, escoriaciones, equimosis, hematomas......)
En caso de visualizar lesiones
papulares o ulcerativas se deberán sospecharse nfermedades de transmisión
sexual, sífilis, condilomas acuminados, herpes genital. Si existiera
flujo uretral se deberá sospechar gonorrea y tomar examen directo y
cultivo en medio de Thayer Martin.
Si hubiese posibilidad de tomar
fotografía, video y/o realizar peneoscopía con el colposcopio
previo consentimiento escrito del afectado y/o de su representante.
e) Examen Proctológico en
ambos sexos:
Se deberá realizar una inspección cuidadosa, en lo posible con
uso de colposcopio buscando erosiones, escoriaciones, fisuras o desgarros,
equimosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignará la tonicidad
del esfínter anal, que puede estar disminuida, con la salida de gases
y materias fecales. En el caso de contar con servicio de Proctología
y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfínter anal, se recomienda
realizar una manometría del esfínter o electromiografía,
la que resulta de mayor facilidad en adultos.
En esta parte del examen, es posible
tomar muestra del contenido ano-rectal, con tórula estéril humedecida
con suero fisiológico para búsqueda de semen y espermios en
caso de que la denuncia sea precoz, 24 a 48 horas.
Si existiera sospecha de lesión rectal, se debe realizar tacto rectal
buscando posible rotura de recto o presencia de cuerpo extraño que
requiera tratamiento quirúrgico de urgencia.
En presencia de lesiones papulares
y ulcerativas solicitar examen de VDRL. Si hubiera tumoración papilomatosa
pensar en condiloma acuminado.
2.2.3.. Exámenes de laboratorio
o pruebas biológicas
Se podrán realizar los siguientes exámenes de laboratorio:
v Contenidovaginal, vulvar y perivulvar para búsqueda de semen y espermios,
incluyendo moco cervical.
v Contenido rectal para búsqueda de semen y espermios.
v Contenido bucal (delante y detrás de incisivos superiores) para búsqueda
de semen y espermios.
v Flujo vaginal para examen bacteriológico y parasitario (hongos, tricomonas,
gardnerella, gonococo, etc.).
v Flujo uretral y/o anal sexo masculino o femenino, para examen bacteriológico,
incluyendo gonococo y/o Chlamydia y parasitario.
v Examen de ADN en espermios o medios biológicos (pelos, sangre, etc.).
v Estudio de manchas en ropas (búsqueda de semen, espermios, sangre,
estudio de ADN).
v BHCG para diagnóstico de embarazo.
v Ultrasonografía.
v Colposcopía.
Estos dos últimos exámenes
(ultrasonografía, colposcopía) son de gran valor pericial ya
que permiten la obtención de testimonios gráficos probatorios
frente a una denuncia.
En caso de acción carnal
oral, debe tomarse la muestra de semen aplicando la tórula, en el espacio
interincisal superior, cara vestibular y palatina.
Sólo con el consentimiento
de la víctima se pueden tomar los siguientes exámenes que no
son concluyentes en la determinación del delito de agresión
sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentación de las
denuncias por lesiones graves:
v Muestras para búsqueda de VIH/SIDA.
v Alcoholemia.
v Muestra para búsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocaína,
marihuana, opiáceos, tranquilizantes, ansiolíticos, heroína,
etc.).
Todas las muestras encontradas
en la víctima deben ser derivadas al Servicio (Instituto) Médico
Legal deben ir claramente caratuladas, en cajas selladas (esto incluye prendas)
adjuntando el informe médico legal y la orden judicial en tal sentido.
Asimismo, se deben conservar prendas de vestir que tengan manchas susceptibles
de corresponder a semen o sangre, las que deben ser secadas al aire, a fin
de evitar la proliferación de hongos u otros microorganismos que interfieran
en su análisis.
Se deberán recolectar muestras
separadas de contenido vaginal y rectal para estudio de semen o DNA.
Las tórulas deben estar
embebidas en suero fisiológico (no sumergidas) y colocadas en un tubo
de ensayo seco y rotulado que debe conservarse refrigerado. Cuando sea posible,
hacer un extendido sobre un portaobjeto y secarlo al aire. El portaobjeto
debe posteriormente envolverse en papel seco y colocar en una bolsa plástica
rotulada.
Debe tenerse presente que para
interpretar correctamente un análisis, el perito debe contar como mínimo
con la siguiente información:
a) Indicio a analizar: contenido
vaginal, mancha de semen, etc.
b) Muestra del sospechoso: enviar,
siempre que se pueda, sangre del sospechoso a comparar, ya que la preparación
de ADN a partir de semen, es una técnica más cara y compleja.
c) Muestra de sangre de la víctima:
permite determinar si un patrón de ADN encontrado en el indicio proviene
de un tercero o corresponde a células de la propia víctima (sangre,
flujo vaginal).
Toda solicitud de examen enviada
sin sus antecedentes o incompleto por falta de alguna muestra necesaria para
su estudio, con muestras mal tomadas, mal rotuladas o que de alguna manera
no sigan las normas anteriormente descritas, no serán procesadas. No
obstante ello, serán adecuadamente almacenadas por un período
no inferior a un año en espera de nuevos antecedentes o de la orden
del Juez o Fiscal.
3. Tratamiento
El tratamiento de las lesiones corresponde al ámbito propio de la atención
de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumática que sea
posible, considerando siempre el estado emocional de la persona.
A continuación se describen
los aspectos específicos de las intervenciones destinadas a prevenir
o minimizar las consecuencias patológicas o no deseadas de la violencia
o abuso.
3.1. Prevención de embarazo después de una violación
Si la víctima es una una
adolescente o una mujer adulta en etapa reproductiva tiene derecho a ser informada
de una manera adecuada, que existe una forma efectiva e inocua de prevenir
un embarazo no deseado como producto de la agresión, para que decida
libremente si utilizarla o no.
En el caso de estar utilizando
usando anticoncepción (hormonal o dispositivo intrauterino) en forma
regular al momento de sufrir la violación, debe igualmente, por lo
que implica para una persona tener un embarazo producto de la violencia, ser
informada de este tratamiento, aunque el riesgo de falla del método
sea mínimo.
A pesar de la información
científica disponible, existen profesionales que tienen valores, creencias
o principios que les impiden (objeción de conciencia) indicar este
tratamiento preventivo. Debe evitarse que atiendan víctimas de una
violación. El/la profesional debe delegar la atención a otr@
profesional ya que, incluso, la entrega de información y la consejería
podrían inducir una determinada decisión en la víctima.
La Anticoncepción Hormonal
de Emergencia (AE) es un método ampliamente estudiado que se usa después
de una relación sexual sin protección para prevenir un embarazo
no deseado. En el caso de una violación, solo están protegidas
las mujeres que utilizan un metodo anticonceptivo hormonal regular o un DIU.
Esta forma de anticoncepción, que se comercializa en muchos países,
incluido Chile.
Los métodos hormonales utilizados
son Píldoras de Progestina Pura que contienen Levonorgestrel, y Píldoras
Combinadas que contienen Etinilestradiol (EE) y Levonorgestrel (método
de Yuzpe).
? Píldoras de progestina
pura: es el método de elección porque es más efectivo
y tiene menos efectos secundarios. Se administran dos dosis de 750 ug de levonorgestrel
(LNG), separadas por 12 horas, 1 pastilla cada vez (Fig. 1); en el país
está aprobado por el Instituto de Salud Pública un producto
con esta dosis - Postinor-2 - que se vende en farmacias con receta retenida.
Si no se dispone de este producto, puede usarse Levonorgestrel 30 microgramos,
disponible en los servicios públicos de salud y se venden en farmacias
sin receta.; en este caso, se administran 25 pastillas cada vez (750 ug).
? Píldoras combinadas: se
administran dos dosis de 100 ug de EE + 500 ug de levonorgestrel, separadas
por 12 horas; no existe en el país un producto registrado con esta
formulación. En la práctica, se indican 4 pastillas de anticonceptivos
orales con bajo contenido de EE y levonorgestrel, disponibles en los servicios
públicos de salud y que se venden en farmacias sin receta, con distintos
nombres comerciales (Anovulatorios Microdosis del Formulario Nacional, Nordette,
Microgynon, Anulette, Norvetal, Microfemin), por cada dosis ( Fig. 1).
Mecanismo de acción: depende
de la fase del ciclo en que se use la AE : inhibición de la ovulación,
alteración del moco cervical, alteración del transporte de gametos,
inhibición de la fecundación, y alteración de la función
lútea. No hay evidencia científica de que se inhiba la implantación;
los preparados usados no son efectivos si ya ha ocurrido la implantación.
Por lo tanto, no son abortivos .
Administración: la Anticoncepcion
de Emergencia debe usarse dentro de 72 horas de la relación sexual
sin protección; ambos métodos son más efectivos - casi
un 100% efectividad - si se administran dentro de las primeras 24 horas (Piaggio
y cols., 1999). Por esta razón, es la primera medida preventiva a usar
después de la violación.
Eficacia anticonceptiva: la tasa
de embarazos es entre 1 - 3 de cada 100 mujeres expuestas. El LNG es más
efectivo que el régimen de Yuzpe : con LNG se evitaría el 85%
de los embarazos y cuando se usa el método de Yuzpe, se evitaría
alrededor del 60% de los embarazos que se habrían producido al no usar
AE (WHO, 1988b).
Efectos secundarios: las molestias
más frecuentes asociadas al uso de AE son náuseas, vómitos,
sangrado irregular, mastalgia; estas molestias ocurren con mayor frecuencia
cuando se usa método de Yuzpe (WHO, 1988b). En caso de vómitos,
se debe repetir la dosis; para prevenir los vómitos puede indicarse
un antiemético antes de dar el anticonceptivo (después no es
efectivo).
Contraindicaciones: la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que la anticoncepción hormonal
de emergencia no tiene contraindicaciones (WHO, 2000).
3.2. Prevencion de Infecciones
de Transmisión Sexual
Las medidas efectivas para prevenir
una infección como consecuencia de la posible exposición al
contagio durante la agresión sexual, tanto en hombres como mujeres,
pueden ser diferida - evitando así la sobrecarga de indicaciones a
la víctima en un primer momento - solo si se tiene la seguridad de
que la persona podrá acudir dentro de los dos 2 días siguientes
a la atención de urgencia, a un centro especializado en Infecciones
de Transmisión Sexual (I.T.S.). En general, se recomienda indicar el
tratamiento y de todas maneras derivar a la persona a un centro de ITS que
cuente con con profesionales capacitados, métodos de apoyo diagnóstico
y oferta de consejeria y control de seguimiento.
3.2.1. Infecciones no virales de
transmisión sexual: la Gonorrea, Clamidia, tricomoniasis, Sífilis
y Vaginosis Bacteriana pueden prevenirse usando:
è Ceftriaxona, 250 mg por
inyección intramuscular, en dosis única
+
è Azitromicina, 1 g en dosis única, por vía oral (VO),
o Doxiciclina, 100 mg VO, 2 veces al día durante 7 días, en
mujeres adultas
- En niñas/os la dosis de Azitromicina es de 20 mg/kg. VO, en dosis
única, dosis maxima 1 gramo y un adroga alternativa es la Eritromicina,
50 mg/KgVO cada 6 Horas, durante 10 a 14 días (dosis maxima 2 gm.)
- En embarazadas se debe utilizar Eritromicina, 500 mg. VO cada 6 Horas, durante
7 días
+
è Metronidazol ( o Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis única,
en mujeres adultas.
- En niñas/os 15 mg/ Kg7día Vo, cada 8 horas, durante 7 días,
(dosis máxima 2 gm)
- En embarazadas, evitar el uso de Metronidazol, Secnidazol o Tinidazol en
el primer trimestre
+
è Penicilina G Benzatínica, 2.4 millones de unidades, 2 inyecciones
intramusculares de 1.2 millones cada una, en mujeres adultas
- En niñas/os, se usan 50.000 u/kg, en dosis unica (dosis máxima
de 2,4 millones UI)
- Droga alternativa: en personas
con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar eritromicina
(estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15 días
En síntesis, el tratamiento preventivo de infecciones no vierales es
el siguiente Adultas/os y adolescentes de mas de 45 Kilos:
? Azitromicina, en dosis única
de 1 gramo, por vía oral + Ceftriaxona, en dosis única de 250
mg por vía intramuscular. Si no es posible usar este esquema, se puede
indicar: Doxiciclina, 100 mg por vía oral 2 veces al día durante
7 días, iniciando el tratamiento 48 horas después por las eventuales
molestias digestivas que pueden presentarse con la AE.
? Penicilina G Benzatínica,
2.4 millones de unidades, 2 inyecciones intramusculares de 1.2 millones cada
una
? Primera dosis de la vacuna anti
Hepatitis B.
? El tratamiento con Metronidazol
podría postergarse hasta terminar el uso de la Doxiciclina - si este
es el tratamiento elegido - para evitar la ingestión simultánea
de medicamentos ( prevención de intolerancia gástrica ).
Es importante recordar
La OFLOXACINA y otras QUINOLONAS están contraindicadas en niñas/os
y adolescentes con un peso menor de de menos de 45 Kilos.
Las quinolonas y el TIANFENICOL estan contraindicadas en las embarazadas
3.2.2.Enfermedades virales de transmision sexual
VIH / SIDA: El riesgo de contraer
la infección es bajo y debe evaluarse el uso de terapia preventiva,
dados los efectos secundarios y el costo de las drogas (ver normas de CONASIDA).
Hepatitis B: La vacuna vacuna anti
Hepatitis B es altamente efectiva para prevenri una posible infeccion después
del contacto, por lo que debe administrarse la primera dosis en en el la atención
de urgencia - a menos que exusta seguridad de que la apersona acudira y sera
atendida en un centro de ITS antes de dos días y de todas menesras
debe ser derivada informadole sobre la necesidad de completar la vacunación
para lograr la proteccion adecuada, para recibir una segunda y tercera dosis
1 a 2 meses y 4 a 6 meses después de la primera dosis respectivamente.
3. Conclusión del examen
e Informe Médico Legal
Terminado el examen clínico
y toma de muestra para laboratorio (incluyendo ropas de la víctima
o del agresor), se deberán describir las lesiones propias de la agresión
y todas aquellas lesiones corporales que se encuentren.
Especial importancia adquiere la descripción de lesiones en el aparato
urogenital destacando la desfloración del himen, cuya visualización
se facilita mediante la técnica de colposcopía (el himen cicatriza
en 7 días completamente).
En caso de lesión anal,
deberá consignarse la presencia de fisuras o desgarros.
Es importante que se consignen
los resultados de los exámenes físico-clínico realizados
y que se efectúe una apreciación en referencia al tipo de agresión
sexual. El médico no afirma el delito ni lo califica; pero su observación
clínica será una indicación al respecto, realizando un
pronóstico médico legal de ellas que incluya una estimación
en término de días del tiempo de curación de las lesiones.
Dado que la ley describe aquellas
conductas que han vulnerado la libertad sexual, es importante que la conclusión
del peritaje esté dirigido a afirmar o negar la presencia de las conductas
descritas en los delitos contemplados en la ley, en los términos siguientes:
En denuncia por violación:
Determinar la presencia de acceso carnal: vaginal, anal o bucal y la ausencia
de consentimiento de la víctima.
En denuncia por estupro: Tratándose
en este caso de un menor de edad pero mayor de 12 años, deben existir
vestigios de acceso carnal: vaginal, anal o bucal.
En denuncia por abusos sexuales:
Acción de connotación sexual con o sin hallazgo físico
detectable. Esto se determina especialmente a través de la anamnesis
o reconocimiento a la víctima.
En denuncia por inducción
a la prostitución infantil: Es importante consignar actividad sexual
y actos referidos como inductivos.
Las Obligaciones del establecimiento hospitalario y del profesional que ejerce
de perito son las siguientes:
Se levantará acta, en duplicado,
del reconocimiento y de los exámenes realizados, la que será
suscrita por el jefe del establecimiento o de la respectiva sección
y por los profesionales que los hubieren practicado. Una copia se entregará
a la víctima o a quien la tuviera bajo su cuidado y la otra, así
como las muestras obtenidas y los resultados de análisis y exámenes
practicados, se mantendrán en custodia y bajo estricta reserva en la
dirección del hospital, clínica o establecimiento de salud por
un período no inferior a un año, para ser remitidos al tribunal
correspondiente.
El profesional que ejerce de perito
debe tener presente que su examen debe ser fidedigno. El examen médico
debe ajustarse en forma rigurosa a los signos clínicos observados y
a los hallazgos objetivos. El profesional médico deberá indicar
su conclusión clínica, pero no está autorizado a afirmar
ni a calificar el delito.
Si el perito llamado a emitir su
dictamen no es objetivo, falsea intencionalmente los resultados o comete irregularidades
tendientes a inducir una torcida administración de justicia, es castigado
por la ley como reo del delito de prevaricación contenido en el artículo
227 N° 3 del Código Penal.
Por último, puede ser necesario
asistir y respaldar su peritaje ante los Tribunales o ante el Fiscal del Ministerio
Público.
4. Derivación y Vinculacíon
a recursos de ayuda
La persona que ha sido atendida
por violencia o abuso sexual debe ser informada de sus derechos y de los procedimientos
para hacerlos valer a partir de entonces. Debe recibir una explicación
clara y completa de los riesgos y de las posibilidades de asistencia, apoyo
y atención si no cumpliera el tratamiento completo o decidiera no utilizar
los metodos para evitar un embarazo. Así mismo debe conocer la posibilidad
de presentar un estrés post traumatico y de otras repercusiones a mediano
o largo plazo en su salud mental.
La derivación debe ser personalizada,
informando y explicando las carateristicas, dirección, horarios - sugiriendo
cuando puede acudir - del servicio, centro, organización social, o
institución. Es deseable conocer e informar el nombre de la persona
que la recibirá.
Además de las consultas adicionales que pudieran requerir los daños
físicos o psicológicos, se recomienda que, en el caso de las
mujeres, acudan a control ginecológico con la próxima menstruación,
o una semana después de la fecha para ésta, para evaluar si
se produjo un embarazo a pesar del uso de AE. Si no es posible hacer la prevención
de ETS en forma temprana, por lo menos debe recomendarse el control posterior
para evaluar si hay infección en un centro especializado de Enfermedades
de Transmisión Sexual.
Es muy importante asegurarse que
la persona tiene la información y disposicion de ponerse en contacto
con alguna persona concreta de la red social de apoyo que existe
en la zona, dejando abierta la posibilidad de recurrir, en última instancia
a el/la profesional que la ha atendido.
IV: ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA
ATENCIÓN DE NIÑAS/OS Y ADOLESCENTES: ¿Cuando pensar en
abuso sexual?, ¿Como entrevistar y examinar a un niñ@ y sus
acompañantes cuando existen indicadores de un posible abuso sexual?,
Medidas de Protección
La violencia y el abuso sexual
de niñas/os y adolescentes es una condición mucho más
frecuente de lo que realmente se diagnóstica. En los servicios de ginecologia
Infantil, mas de la mitad de las pacientes son llevadas a consulta directamente
por abuso y el otro 50% se diagnostica por la actitud de los/las acompañantes
y de la propia paciente. Las alteraciones al examen ginecológico, como
las vulvovaginitis, generalmente son sútiles y se requiere mucha experiencia
para reconocerlos. La única ETS que se presenta síntomas propios
es la gonorrea, las demás requieren ser detectadas con técnicas
específicas para la toma de muestra, para el transporte, conservación
y para la observación rápida (trichomonas).
La existencia de escasos signos
físicos hace todavía mas importante que la toma de muestras
sea de la mayor calidad técnica y de laboratorio, y una evaluación
psicológica y social cuidadosa.
El abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia nunca
es comprensible y menos "justificable" por situaciones de estres,
crisis familiar o personal, o las propias conductas del niño/a.
Los niños/as abusados sexualmente
suelen creer que comparten un "secreto" y expresar, incluso, sentimientos
positivos hacia el/la agresor/a. Lo mas frecuente es que sientan temor, rabia
e impotancia. Pueden llegar a sentirse "responsables" del abuso
y/o de las consecuencias que su revelación tiene para el adulto/a abusador/a
y para la familia, en el caso de que exista una denuncia. No es raro que se
retracten después de haber revelado el abuso.
A pesar del impacto emocional que
produce en el/la profesional o técnico/a la sospecha fundada o el conocimiento
de situaciones de abuso sexual intrafamiliar, no les corresponde juzgar a
l@s responsables. En beneficio del/la niño/a se debe acoger a los familiares,
prestándoles atención y creando un clima de confianza reciproca.
La mayoría de los niños/as
abusados no están seguros de ser creídos por sus familiares,
temen ser acusados de desleales y en muchos casos, deberán asumir las
consecuencias de una denuncia, incluyendo la detención del agresor.
1. ¿Cuándo pensar en abuso sexual?
El abuso sexual en los niños/as y adolescentes puede presentase como
un episodio de agresión, ejercida por extraños y con figuras
familiares protectoras que acompañan al niño/a. En estos casos
el motivo de consulta suele ser la agresión sexual y los daños
producidos por esta.
Pero existe también el abuso
sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia, frecuentemente
reiterado y no necesariamente ejercido con violencia física. Los niños/as
generalmente son obligados a guardar silencio por los adultos implicados en
el abuso, por lo cual es necesario tener presente esta posibilidad y buscar
activamente signos o indicadores que confirmen o refuercen la sospecha.
Los profesionales y técnicos
de los Servicios de Urgencia y Maternidades deben desarrollar la capacidad
de reconocer y decodificar la demanda de ayuda detrás de los síntomas
banales. Asumir que una atención medica puede ser la unica oportunidad
para iniciar el proceso que distancie al niño/a de la agresión
recurrente. Aunque el motivo de consulta sea anodino en apariencia, los profesionales
de salud (el medico) puede evaluar el daño potencial o los factores
de riesgo presentes en el caso y decidir una acción preventiva.
Es la conjunción de varios
signos lo que debe hacer pensar en este tipo de abuso sexual, especialmente
en niños/as pequeños, tales como lesiones o infecciones genitales,
referencia de síntomas psicosomáticos y observación o
relato de trastornos del comportamiento o de conducta sexual no acorde a la
edad.
Síntomas psicosomáticos:
v dolores abdominales o pelvianos
v encopresis secundaria
v enuresis secundaria
v anorexia, bulimia
Trastornos de comportamiento:
v fuga
v tentativa de suicidio
v problemas escolares
v trastornos de sueño
v aislamiento
v conducta seductora
Conducta sexual no acorde a la
edad:
v masturbación compulsiva
v miedo "inexplicable" al embarazo
v verbalizaciones o juegos sexuales inapropiados para la edad
v inhibición o pudor excesivo
v agresión sexual a otros niños/as
2. ¿Cómo entrevistar
y examinar a un niñ@ y sus acompañantes cuando existen indicadores
de un posible abuso sexual?
La atención debe realizarse respetando siempre el pudor del niño/a
y con la presencia de otra persona del Servicio de Urgencia. Puede ser acompañado
por uno de sus padres o su representante legal, sin embargo, en caso de abuso
intrafamiliar, debe considerarse que su presencia podría inhibirla/o
a relatar lo que le ha sucedido. Por ello, en el caso de niños/as mayores
y adolescentes que están emocionalmente tranquilos, podrían
ser entrevistados y examinados sin ellos.
2.1. ¿Cómo entrevistar
a el, la o los adultos que han llevado al niñ@ o adolescente al servicio
de urgencia?
2.2.
? Con privacidad y el menor número de personas posible participando
de la entrevista
? Escuchando atentamente
? Evitando críticas, juicios de valor o acusaciones.
? No tratando de lograr "confesiones"
? Preguntando por situaciones de riesgo del niño/a y de su entorno
familiar y social, tales como Aislamiento social, Institucionalización,
Separaciones prolongadas de la familia, Abuso drogas, alcoholismo, enfermedad
mental en miembro/s de la familia
? Observando si los familiares manifiestan frialdad de emocional o indiferencia
hacia el estado del niño/a
? Observando si los familiares se muestran demasiado atentos, vigilantes y
se resisten a separase del niño/a
Es importante saber que, en muchos
casos, los familiares aparecen normales, seductores, relajados, seguros, sin
problemas socioeconómicos y a los cuales el niño/a demuestra
mucho afecto.
2.2. ¿Cómo entrevistar
y examinar al niñ@ o adolescente?
? Demostrando que se confía
incondicionalmente en el/ella
? Preguntando directamente sobre el origen de las lesiones encontradas
? Asegurándole que no se tomarán decisiones sin explicárselas
claramente
? No haciendo juicios o acusando a los adultos involucrados
? Explicando la necesidad y el porque de todo lo que se hace
? Respetando su silencio, sin insistir ni exigir
Un niño/a mayor de 3 años,
con un desarrollo normal, esta en condiciones de contar lo que le sucede,
pero es probable que no lo haga en el servicio de urgencia, porque está
asustado/a, porque se da cuenta de que es algo "malo" y no quiere
"acusar". Si es mayor de esa edad, también porque se siente
o le han dicho que es "responsable".
Si el examen es completo y se registra
adecuadamente, evita que el niño/a sea interrogado/a y examinado/a
varias veces, lo que constituye un maltrato por parte del sistema.
En el caso de niñas/os y
adolescentes, es importante registrar, además de los datos ya descritos,
los siguientes:
v Nombre del medico y de la enfermera
o auxiliar presente
v Precisar si es la primera constatación, la fecha y lugar de constatación
anterior
v Quien o quienes acompañan al niño/a (padres, amigos, policía)
v Si es posible, el relato de la agresion con las palabras del propio niño/a
v Si hubo baño, ducha o cambio de ropa despues de la agresion
v La apreciación clínica del nivel de desarrollo cognitivo (curso
escolar, guardería o jardín infantil...) y social del niño/a
de acuerdo a su edad.
v En adolescentes, determinar desarrollo puberal (Tanner)
v Observar y anotar si la ropa del niño/a esta rota o manchada, detallar
v Estado psicológico del niño/a (agitación, inhibición,
vergüenza, rabia)
En niñas, los hallazgos
más característicos de abuso sexual son:
v Escoriaciones, erosiones y hematomas
en la cara interna del muslo y genitales
v Cicatrices, desgarros del himen
v Lesiones o cicatrices en la horquilla posterior
v Lesiones en labios mayores y menores
La confirmación del diagnostico
de gonorrea o sífilis en el niño/a permite afirmar que se trata
de abuso y, la de herpes, clamidia, y condilomas permiten fundamentar una
sospecha.
3. Medidas de Protección
Pensar en la inmediata protección
del niño/a o adolescente es una responsabilidad ineludible cuando se
atiende una caso de violencia o abuso sexual
La hospitalización esta
indicada aunque los daños físicos no sean severos. Cuando las
lesiones físicas o psicológicas son severas (necesidad de reparación
quirúrgica, embarazo de alto riesgo, signos severos de infección,
impacto emocional incontrolable en el niño/a o el entorno) y/o cuando
existe riesgo inmediato de que el niño continúe siendo abusado
porque vive con o depende del abusador/a. La indicación de hospitalización
debe consignar claramente el abuso y este debe ser informado a la brevedad
a la asistente social o equipo de salud mental, el que puede hacerse cargo
de hacer la denuncia con mayor información.
En estos casos, si el familiar
o acompañante rechaza la hospitalización, puede hacerse una
denuncia en el propio servicio de urgencia, con el propósito de retener
al niño/a en el hospital, para lo cual es necesario que haya o acuda
un carabinero al establecimiento para recibirla.
En situaciones de abuso intrafamiliar
cronico en que el niño/a solicita que no se revele el abuso o se siente
incapaz de enfrentar la situación, la denuncia puede ser postergada
y reservada a un equipo profesional con mayores competencias en salud mental.
En estos casos, debe asegurarse
que el niño/a sera llevado para ser atendido por un equipo de salud
mental o asistente social. Por ejemplo, informando que se dejará pendiente
la denuncia hasta que se reciba información de parte del equipo o asistente
social de que el niño/a esta efectivamente siendo atendido. Debe entregarse
una citacion urgente y comunicarse a la asistente social para que realice
una visita domiciliaria .
VI. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION
Las condiciones que se necesitan
para la atención adecuada de una persona víctima de violencia
sexual son distintas a las requeridas para responder a otros problemas que
habitualmente son motivo de consulta en los servicios de urgencia.
Por eso, cuando se sabe o se supone
que la persona es víctima de violencia o abuso sexual, es necesario
asumir que se esta ante un caso que requiere un procedimiento distinto al
habitual.
Para ello, el servicio debe contar
con personal sensible, informado y con capacidades y habilidades específicas;
con guías o protocolos, con algún espacio físico adecuado
y una organización del trabajo que permita que la atención sea
mas privada, con mas tiempo, menos amenazante, facilitando, incluso, la "retención
voluntaria" de l@ niñ@, adolescente o adulto.
1. El equipo de atención
Todas las personas, profesionales,
técnicos, auxiliares y administrativos, incluyendo carabiner@s que
se desempeñan en el propio servicio de urgencia, de un equipo de atención
deben:
? estar informados de los derechos de las personas que atienden
? conocer protocolos de atención clínica y dominar los aspectos
específicos que les corresponden de acuerdo a sus propias responsabilidades
en el equipo
? comprender el estado emocional y necesidades de las personas agredidas
? ser capaces de actuar de acuerdo a los derechos y protocolos aun si sus
creencias, valores u opiniones respecto a la violencia y abusos sexual no
fuesen acordes a ellos.
Algunas de las formas efectivas
de sensibilización y capacitación son:
v entrega sistemática y periódica de información escrita
y expositiva
v talleres de reflexión colectiva que incluyan técnicas experienciales
v entrenamiento de habilidades de comunicación interpersonal
v reuniones de análisis de casos al finalizar el turno
v acompañamiento del equipo por un profesional con competencias para
la atención de víctimas de violencia sexual, durante las horas
de turno, de modo que todos los equipos tengan acceso.
Algunos aspectos básicos
a considerar en estas actividades son:
? El problema de la violencia y abuso sexual en el marco de los derechos de
las personas
? Las dificultades reales de las víctimas para relatar la agresión,
para denunciar, para continuar con el procedimiento judicial - legal
? Las responsabilidades y el papel de del sector salud.
? Análisis de los aspectos médicos, jurídicos e éticos.
? Protocolos de atención y entrenamiento para aplicarlos
? Actitudes y formas de acogida y de entrega de información acerca
de derechos, procedimientos, tratamientos preventivos y referencia.
Aunque han sido elaboradas específicamente
para la violencia de género hacia la mujer, analizar como el propio
personal del servicio de urgencias puede lastimar o ayudar a las personas
que les consultan por haber sufrido violencia sexual es una metodologia muy
útil para comprender que es lo que no hay que hacer y que es lo necesario
de hacer para en el contexto de la atención .
1.1. Asesoría / Consultoria
Las personas - profesionales y técnicos y administrativos - que forman
los equipos de atención en los Servicios de Urgencia deben tener acceso
a una asesoría regular y periódica de parte de un profesional
o servicio de salud mental y psiquiatría: equipo de psiquiatría
y salud mental ambulatoria, Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM),
Servicio de Psiquiatría del Hospital, o cualquier otro de la red local
.
Este asesoría que debe permitir
los profesionales y técnicos y administrativos
? resolver dudas,
? ampliar conocimientos,
? mejorar destrezas,
? compartir las repercusiones emocionales, personales y grupales, además
de propiamente laborales de realizar este tipo de atención,
? recuperar o reforzar la motivación,
? evaluar los avances en la mejoría de la calidad de la atención
? analizar las fortalezas y debilidades del equipo
? comprender las dificultades y conflictos que se generan en el proceso de
atención y se ayudados en la búsqueda de soluciones.
Pueden realizarse reuniones periódicas,
pero además, el equipo debe tener la posibilidad de consultar por teléfono
o correo electrónico (email), durante el turno, con un profesional
del equipo asesor.
2. Organización de la atención
Es necesario habilitar un espacio físico con la mayor privacidad y
confort posibles para la atención de las víctimas, lo que, dependiendo
de la demanda, no significa que sean exclusivas. Para evitar la estigmatizacion
estos espacios no deben ser identificados en forma especifica.
Debe hacerse una estimación,
en base a los casos que son atendidos, de los insumos específicos necesarios
y asegurarse de que estén disponibles los fármacos para la prevención
de un embarazo, los antibióticos, el material para la toma, conservación
y envío de las muestras.
La dirección del establecimiento
debe definir - idealmente con la participación de todas las personas
que trabajan en él - un procedimiento para que en cada turno, un/a
profesional (mas interesada/o, mas sensible, con mayor información
y capacidades), disponga de mas tiempo para la atención de una persona
que ha sido víctima de violencia o abuso sexual. Para que esto sea
posible, el resto del equipo puede asumir mayores responsabilidades en la
atención de otras personas.
En conjunto con la Dirección
del Hospital y del Servicio de Salud Correspondiente, deberá establecer
formas de reemplazo y desplazamiento para facilitar a l@s profesionales su
participación en juicios orales.
Es muy importante considerar que
las/los médicos pueden tener legítimas "objeciones de conciencia"
para prescribir una medicación destinada a prevenir un embarazo después
de una violación. Es imprescindible que exista el compromiso ético
de todo el equipo de dar a conocer esta situación y un procedimiento
definido para asegurar que sea otro/a profesional el/la que realice la atención
de la víctima. Esto debe ser explicitado al inicio de cada turno, ya
que los reemplazos son frecuentes.
3.1 Coordinación y divulgación
de la red integrada local de atención y apoyo
Mantener actualizado el catastro de todas las instituciones, servicios organizaciones,
equipos y establecimientos que tienen la responsabilidad y capacidad de responder
a las necesidades de atención, apoyo y seguimiento de las víctimas
de violencia sexual que existen en la zona o a las que pueden tener acceso
las personas es una responsabilidad de la dirección del servicio de
urgencia.
Todos los dispositivos existentes deben estar en una lista con sus direcciones,
teléfonos y personas responsables, así como el tipo de atención
que ofrece, los criterios y formas de derivacion.
? Comisaría (si no existe carabinero en el propio servicio de urgencia
o maternidad)
? Comisaría de la Familia
? Dependencia más cercana del Servicio Médico Legal
? Servicio de Ginecología y Obstetricia (Maternidad)
? Servicio de Ginecología Infantil
? Servicio de Psiquiatría o Pediatría en Hospital General
? Equipo de Salud mental Y Psiquiatría Ambulatoria
? Centro de Salud Mental Familiar (COSAM)
? Equipos de Maltrato Infantil y Violencia Intrafamiliar
? Centros de atención de SERNAM
? Casas de acogida
? Centros de SENAME
? C.A.V.A.S.
? O.N.G.s que ofrecen orientación o tratamiento.
? otros
Todos los funcionarios deben conocer o saber donde buscar esta información.
Debe entregarse esta información a las víctimas.
Esta información debe estar disponible, en forma visible y segura.
Toda la población debe tener acceso a ella, independientemente de las
situaciones de emergencia.
3.2. Registro
Se debe disponer de un formulario
estándar para consignar y certificar las lesiones. Este debe ser autocopiante
para dejar un ejemplar en la ficha clínica, y disponer de uno para
la denuncia.
De esta manera se tendrá
la información necesaria para realizar el seguimiento, evaluación
y tomar las decisiones adecuadas para el mejoramiento continuo de la calidad
de la atención.
V. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
? MINISTERIO DE SALUD, "Orientaciones
técnicas y Programáticas en Maltrato Infantil", 1994
? MINISTERIO DE SALUD, Publicación de SALUD MENTAL "Manual de
Apoyo Técnico para las Acciones de Salud en Violencia Intrafamiliar,
1998
? ASSISTANCE PUBLIQUE, HOSPITAUX DE PARIS "ENFANTS ET ADOLESCENTS VICTIMES
DE MALTRATANCE", 1995
? Danya Glaser, Stephen Frost, "CHILD SEXUAL ABUSE", 1993
? "GUIA DE ATENCION AL MALTRATO INFANTIL EN ANDALUCIA", 1993
? SERVICIO NACIONAL DE MENORES "Análisis de la Legislacion Vigente
en Chile", 1997
? Rutter, M. "PSIQUIATRIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE", Cap'tulo
Abuso Sexual, 1996
? SERVICIO NACIONAL DE LA MUJER, "LA VIOLENCIA SEXUAL EN CHILE",
Documento de Trabajo N° 21, 1994
? Espinoza M. A., Paredes A. M. " PERFIL MEDICO LEGAL DEL NIÑO
VICTIMA DE ABUSO SEXUAL " 1997.
? "Prevencion de Embarazo y Enfermedades de Transmision Sexual Despues
de una Violacion" Propuesta Dra. Soledad Díaz F.Instituto Chileno
de Medicina Reproductiva (ICMER)
? "Guía para la Detección y respuesta al Maltrato Fisico
y Abuso Sexual en los Servicios de Urgencia", MINSAL, 1998
? "Guía de Procedimientos en casos de Abuso Sexual", editado
por la Municipalidad de Santiago y APROFA, septiembre 2001, Centro de Atención
y Prevención en Violencia Intrafamiliar de la Municipalidad de Santiago.
? "Salud sexual y Reproductiva" OPS/OMS.
? "Recomendaciones para el Uso de la Pildora Anticonceptiva de Emergencia",
Dr. Rene Castro Santoro, Encargado Programa Salud de la Mujer
? "Instrucciones y Normativa Tecnica Pericial sobre Agresiones Sexuales",
? Ministerio de Justicia, Servicio Médico Legal, Resolución
No. 710 exenta.- Santiago, 13 de julio de 1999
? Norma Técnica Prevencao e Tratamento dos Agravos resultantes da Violencia
Sexual contra Mulheres e adolescentes. Ministerio Da Saude, Brasilia , 2002
. Secretaria De Políticas De Saúde, Área Técnica
Saúde Da Mulher, Brasília, Agosto, 2002
? Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive pills. A
resource packet for health care providers and programme managers. Consortium
Coordinator, Wellcome, MD, USA, 1996.
? Croxatto, H.B., Devoto, L., Durand, M. et. al. Mechanism of action of hormonal
preparations used for emergency contraception: a review of the literature.
Contraception, 2001, 63:111.
? Durand, M., Cravioto, M.C., Raymond E.G. et. al. On the mechanism of action
of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception,
en prensa.
? International Planned Parenthood Federation (IPPF). Emergency contraception.
In: Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning, 2nd ed. London,
IPPF, 1997.
? International Planned Parenthood Federation (IPPF). Declaración del
Panel Médico Asesor (IMAP) sobre Anticoncepción de Emergencia.
Boletín Médico IPPF 2000, 34 (3).
? Marions, L., Danielsson, K.G., Hultenby, K. et al. Emergency contraception
with levonorgestrel and mifepristone: mechanism of action. Enviado a Am. J.
Obstet. Gynecol.
? Piaggio, G., von Hertzen, H., Grimes, D.A. et. al. On behalf of the Task
Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Timing of emergency
contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999, 353:9154
? Raymond, E.G., Lovely, L.P., Chen-Mok, M. et. al. Effect of the Yuzpe regimen
of emergency contraception on markers of endometrial activity. Hum. Reprod.
2000, 15:2355
? World Health Organization (WHO, 1998a). Emergency Contraception: a guide
for service delivery. WHO/FRH7FPP798.19, Geneva, 1998.
? World Health Organization (WHO, 1998b). Task Force on Postovulatory Methods
of Fertility Regulation. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus
the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception.
Lancet 1998, 352:428-33.
? World Health Organization (WHO). Improving access to quality care in family
planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2nd edition,
WHO, Geneva, 2000.
? Rayburn, W.F. Treatment of sexually transmitted diseases. Recommendations
by the Centers for Disease Control and Prevention. J. Reprod. Med. 1998, 43:471
? Center for Disease Control and Prevention, USA: Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines. MMWR, vol 47, January 23, 1998.
Anexo 1
SIN QUERERLO, EL PERSONAL DE SALUD
PUEDE LASTIMAR, DE VARIAS MANERAS A QUIENES CONSULTAN POR HABER SUFRIDO VIOLENCIA:
Aceptando la agresión como
algo normal: desconocer su declaración de abuso, aceptar la intimidación
como algo normal en la relacIón entre las personas. Creer que el abuso
es resultado de la "no hacer lo correcto" o de la "desobediencia".
No respetando la confidencialidad:
entrevistar en presencia de familiares, comentar con colegas los problemas
discutidos sin el consentimiento de la víctima, llamar a la policia
sin su consentimiento
Trivializando y restando importancia
al abuso: no tomar en serio el temor que la persona siente. Asumir que si
lo ha tolerado (por meses o años) no tiene importancia. Insistir en
que lo principal es mantener la familia unida
Ignorando su necesidad de sentirse
segura: no reconocer el temor que siente. No preguntar si se siente segura
de regresar a su casa o si tiene un lugar donde ir en caso de que la situación
empeore.
No respetando su autonomía:
recomendar la separación, dar sedantes, recomendar irse a otro lugar,
terapia de pareja o la intervención la policia. "Castigar"
(criticar, ironizar, reprender) a la víctima por no seguir sus consejos
"Culpando" a la víctima:
preguntar que hizo ella para provocar el abuso. Tratarla como si ella fuera
el problema:¿por qué no se va?, ¿por qué lo aguanta?,
¿porque se deja maltratar?
EL PERSONAL DE SALUD PUEDE AYUDAR
A QUIENES CONSULTAN POR HABER SUFRIDO VIOLENCIA:
Creyendo y validando sus experiencias:
escuchar y creerle. Reconocer sus sentimientos y hacerle saber a la persona
que no está sola
Respetando la confidencialidad:
las conversaciones deben ser privadas, sin la presencia de familiares. Esto
es escencial para crear confianza y garantizar la seguridad
Promoviendo el uso de servicios
comunitarios: conocer y compartir los recursos de la comunidad, linea telefónica
de ayuda, albergue para mujeres golpeadas, consejería psicológica,
grupos de apoyo mutuo, servicios legales,
Reconociendo la injusticia: la
violencia cometida contra ella no es su culpa. Nadie merece ser abusado
Ayudando a planear su seguridad:
¿qué medidas ha tomado para antener su seguridad y la de su
familia?, ¿funcionarán?, ¿tiene un lugar donde ir en
caso de que necesite escapar?
Respetando su autonomía:
respetar su derecho a tomar desiciones sobre su situacion. Ella sabe mejor
que nadie cuales son sus circunstancias.