República de Chile
Elección presidencial 2005
Postulación de la candidata independiente Fulana de Tal

El ciudadano o la ciudadana que firma, promete o jura no estar afiliado ni afiliada a un partido político legalmente constituido o en formación, y patrocina la candidatura a la Presidencia de la República de la Sra. Fulana de Tal.

Apellidos: __________________________________________

Nombres: ___________________________________________

Domicilio:
Comuna: _____________________________________________

Calle o camino: ________________________________________

Número: ______________________________________________

Cédula de identidad: ____________________________________

Inscripción electoral:
Comuna o circunscripción: _______________________________

Registro y número de la inscripción: ________________________

Firma o huella digital del elector:___________________________

Firma y ojalá timbre del notario: ___________________________