FORMACIÓN
DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN EL CONTEXTO DE LA REFORMA DE SALUD DE CHILE
Carolina Torres Riobó, Médico en Programa de Formación
de Especialistas en Salud Pública, Universidad de Chile.
Giorgio Solimano Cantuarias, Médico, Director Escuela de Salud Pública,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Tablas
y anexos
ANTECEDENTES
Chile es reconocido en Latinoamérica
y el mundo por el desarrollo de sus sistemas de salud, no sólo por
los resultados logrados, sino también por su carácter pionero
e innovador, impulsado por un Estado fuerte y comprometido con la protección
de la calidad de vida de su población.
En 1924 se promulgó la Ley
4.045 que creó la Caja del Seguro Obrero Obligatorio, cuyo objetivo
fue dar cobertura a los riesgos de invalidez, vejez y muerte, y brindar atención
médica a trabajadores que hasta entonces no tenían acceso efectivo
a servicios de salud.
Hace 50 años nació
el Servicio Nacional de Salud, organismo que destacó en una Latinoamérica
que se iniciaba en el ámbito de los sistemas de atención de
salud organizados, haciéndose cargo, progresivamente, de las actividades
de fomento, protección y atención de salud de la población
beneficiaria dentro del territorio nacional.
En este contexto Chile tuvo un
reconocido acierto en 1963 con la promulgación de la Ley 15.076, que
fue la base para la posterior creación del "Ciclo de Destinación"
para médicos y otros profesionales de salud..
Su objetivo inicial era dotar de médicos y odontólogos a los
lugares más apartados del país, donde los profesionales no manifestaban
interés por ejercer, usando el atractivo de una beca de especialización
posterior. Las condiciones eran atrayentes, puesto que los médicos
y odontólogos generales dezona que accedían a estas plazas ejercían
por un período de 2 a 6 años, al cabo del cual tenían
derecho a ingresar a programas de especialización en las universidades.
Tras esa especialización, estos profesionales quedaban exentos de obligaciones
con el sistema público de salud.
A medida que se desarrolló
la especialización médica en el país, la formación
de especialistas contemplada en el Ciclo de Destinación, se transformó
en un objetivo del sistema público para impulsar el desarrollo de prestaciones
especializadas cada vez más requeridas por la población beneficiaria.
En este contexto se generó la categoría de "becas primarias",
que exigía un período de devolución de igual duración
que el programa de especialización (habitualmente 3 años).
Entonces, un médico recién
egresado tenía fundamentalmente dos vías para acceder a especializarse:
ser médico general de zona y luego hacer la especialización,
u obtener una "beca primaria". Ambas alternativas fueron ofrecidas
en el mismo concurso hasta 1996, año en que se separaron en dos concursos
no excluyentes.
Este sistema evolucionó
con períodos de depresión y potenciación, esta última
más evidente a partir de los años 90 junto con la recuperación
de la Democracia. En marzo de 2000 el 24.6% de los médicos del país
eran generales de zona del Ciclo de Destinación, el que había
llegado a tener una dotación máxima de 2500 profesionales en
1998. Concomitantemente con el aumento de los cupos globales, aumentaron los
cupos para programas de especialización: frente a los 737 del año
2001, en 1989 había 272 becados financiados por el Ciclo. (Tablas)
Cabe destacar que la formación
de especialistas no sólo ha nutrido (y nutre) al sector público,
sino que también es fuente de recursos humanos para el sector privado,
ya que este último emplea aquellos médicos que no tienen compromiso
post-beca y/o quienes reducen su jornada laboral en el sector público
en el período de retribución asistencial.
Sin embargo, paulatinamente, para
los usuarios (pacientes y médicos), los resultados del Ciclo no fueron
satisfactorios en términos de especialistas como resultó ser
respecto a los médicos generales.
La inadecuada coordinación
entre el Ministerio y los Centros Formadores afectó la relación
existente por décadas. Para definir los cupos y programas de especialización,
el Ministerio de Salud usa las opciones que las Universidades le entregan,
con un débil proceso de negociación. A su vez, las universidades
tienen como referencia los cupos acreditados, es decir, la capacidad reconocida,
por ASOFAMECH. Sin embargo, al no existir una coordinación adecuada
entre estas entidades, se produce una brecha entre lo acreditado y los cupos
que efectivamente se entregan para los programas de especialización.
Según datos de ASOFAMECH, las universidades están entregando
aproximadamente un 55% de su capacidad en formación en especialidades
primarias al Ministerio de Salud, entre los que el "Concurso de Becas
de Retorno para Médicos Generales de Zona" es el de mayor peso.
Para complejizar aún más
la capacidad formadora, en la actualidad las universidades contemplan al menos
4 categorías en la formación de especialistas: los "universitarios"
(autofinanciados), sin obligación asistencial posterior; los "primarios"
que apenas superan el centenar, con una obligación asistencial post-beca
de 6 años; los "comisionados de estudios", que representan
la mayor parte, y que son aquellos médicos que ejercieron como generales
de zona por un período de 3 a 6 años, y que en general, no tienen
compromiso asistencial post-beca; y un grupo pequeño de médicos
con otros tipos de financiamiento o condiciones. (Tablas)
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es analizar la información existente respecto
a las políticas de formación de médicos especialistas
en Chile, y su relación con el actual proceso de Reforma del Sector
Salud.
Los objetivos específicos
son:
1. Proporcionar información
objetiva que contribuya a generar un debate respecto a las políticas
de formación de médicos especialistas en Chile.
2. Analizar el marco legal y administrativo de la formación de médicos
especialistas en Chile.
3. Analizar la tendencia de la capacidad de formación de médicos
especialistas y subespecialistas y su traducción en oferta real a los
médicos.
4. Evidenciar algunas debilidades del sistema de formación, y posterior
filiación o retención de los médicos especialistas en
el sistema público de atención de salud de Chile, en el contexto
de la Reforma de Salud.
NÚMERO, TIPO Y DISTRIBUCIÓN
DE MÉDICOS ESPECIALISTAS, EL MARCO LEGAL Y LA ACREDITACIÓN.
La información disponible no es alentadora ya que las últimas
cifras oficiales datan de 1999, y no existe un registro nacional unificado
de la cantidad de médicos, generales y especialistas que se forman
o ejercen dentro del territorio nacional. Más serio aún, los
datos oficiales están basados en información proporcionada por
el Colegio Médico, por lo que se presume incompleta, toda vez que la
colegiatura en Chile no es obligatoria.
Sin embargo, teniendo en cuenta
estas limitaciones, las cifras muestran que la distribución dista de
ser equitativa a lo largo del territorio nacional. (Tablas)
Esta inequidad distributiva se acentúa al observar la distribución
de estas horas médicas entre los sistemas de atención dependiente
y no dependiente del Sistema Nacional de Servicios de Salud. (Tablas)
Estas cifras son preocupantes, ya que la población beneficiaria del
Sistema Nacional de Servicios de Salud al menos duplica a aquella que no lo
es, por lo que la inequidad en la disponibilidad de horas de médicos,
generales y especialistas, es alarmante.
Por su parte, ASOFAMECH, a través
de su Comisión Nacional de Acreditación de Programas y Centros
Formadores de Especialidades Médicas, elabora cada 3 ó 4 años
informes respecto a los cupos acreditados en cada especialidad para cada centro
formador, como una referencia de la capacidad máxima nacional de formación
de médicos especialistas. El último informe data de 1994, el
que ha sido parcialmente actualizado el año 2000. Este año debió
publicarse el resultado del nuevo proceso de acreditación que estaba
en su etapa final en septiembre, sin embargo esta publicación ha sido
postergada para el 2003. La evolución de los cupos anuales acreditados
para las diferentes especialidades médicas incluídas en el sistema
AUGE se presentan en los gráficos 6, 7, 8, 9.
En el contexto jurídico,la
Ley 19.664, vigente desde el 1 de agosto de 2000, establece que los Directores
de Servicios de Salud organizarán, distribuirán y estructurarán
las plantas de horas en cargos de 11, 22, 33 y 44 horas semanales, según
los requerimientos para el cumplimiento de las finalidades de sus respectivos
servicios. (art.4°). Paralelamente, se establecen los procesos de ingreso
y contratación de los profesionales médicos a las dotaciones
de los Servicios de Salud (art. 8° y 9°) y su posterior especialización
o perfeccionamiento (art. 10° y 11°). Se establece además la
existencia de Reglamentos específicos para ejecutar estas funciones
de formación del recurso humano necesario.
El Decreto 91 publicado en julio
de 2001, aprueba el reglamento sobre acceso y permanencia en los programas
de especialización a los que hace mención la ley 19.664. En
este reglamento, el artículo 3° define que "los programas
de especialización que ofrezcan los Servicios de Salud o el Ministerio
de Salud corresponderán a aquellos que se requieran para la satisfacción
de las necesidades del Sistema Nacional de Servicios de Salud y el cumplimiento
de las políticas de salud...". Esta declaración se basa
explícitamente en "estudios realizados por dichas instituciones",
para los que "el Ministerio de Salud desarrollará las metodologías
necesarias" para su ejecución. Sin embargo, no hay evidencia de
estudios después de 1999.
Por otra parte, en relación
con el acceso a los programas de especialización se establecen dos
vías orientadas a dos universos de médicos: primero, los concursos
convocados por el Ministerio de Salud para los profesionales funcionarios
ingresados a la etapa de Destinación y Formación - EDF - según
el artículo 8° de la Ley 19.664, cuyas bases tendrán amplia
difusión nacional, ofreciendo los programas de especialidades que ofrezcan
los Servicios de Salud o el propio Ministerio de Salud (art. 6°). Segundo,
los concursos para médicos ingresados mediante el artículo 9°
de la Ley 19.664 o los regidos por el Estatuto de Atención Primaria,
que serán ofrecidos sólo por los Servicios de Salud, de manera
separada a los anteriores (art.8°).
Las normas de permanencia en estos
programas de especialización se especifican en el párrafo 3°
de este reglamento, de las que sólo cabe mencionar la explicitación
de la doble dependencia docente-administrativa de los médicos que cursen
estos programas. En este mismo párrafo, se establece el marco reglamentario
para el período de desempeño asistencial obligatorio, donde
nuevamente se establecen diferencias entre ambos universos: los médicos
ingresados a la EDF mediante el art.8° de la Ley 19.664 tendrán
la obligación de desempeñarse en los organismos que pertenecen
por un tiempo similar al de la duración del programa, tiempo al que
se le descontará aquel en que se hubiere desempeñado en el respectivo
Servicio de Salud (art. 17°). Aquellos ingresados a la EDF por el art.9°
de la Ley 19.664, tendrán un período de desempeño asistencial
obligatorio equivalente al doble del tiempo que dure su programa de especialización,
pudiendo hacer valer el 50% del tiempo de permanencia del respectivo Servicio
de Salud (art.18°).
El art. 21° del reglamento
establece que "para cumplir con la obligación de regular la capacidad
formadora de especialistas en el Sector, la Subsecretaría de Salud
deberá adoptar las medidas tendientes a lograr que la oferta de dichos
programas corresponda a las necesidades del país", de acuerdo
a las políticas de salud fijadas por el Ministerio de Salud.
Finalmente, en lo que al marco
legal respecta, el artículo 2° transitorio del reglamento obvia
la necesidad de la existencia de los estudios explicitados en su artículo
3° para llevar a cabo el ofrecimiento de los programas de especialización
sólo para el año 2001, por lo se podría suponer la existencia
de un plan de estudios de necesidades para los años posteriores. Empero,
no hay antecedentes de tal planificación.
A la luz de estos antecedentes,
¿Qué repercusión tiene esta insuficiencia de algunos
especialistas y su inequitativa distribución en el país en el
contexto de la reforma que se ha iniciado?
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El Plan AUGE, o Sistema AUGE, contempla 56 patologías con garantía
de cobertura y resolución explícitas. Estas garantías
implican considerar la disponibilidad de recursos humanos suficientes, médicos
entre ellos, y obliga a pensar en estrategias para reducir su déficit.
Para ello, debe existir un claro diagnóstico del tipo y cantidad de
médicos requeridos para satisfacer las necesidades de la población.
Igualmente,la correcta ejecución del Sistema AUGE exige identificar
las especialidades y subespecialidades médicas involucradas en él.
Para tener una visión general de la disponibilidad de estos médicos
especialistas en la red del SNSS, existen datos a marzo del 2000 de los cargos
ocupados por los diversos especialistas, los que se presentan en la Tabla.
A grande rasgos, la desigual distribución se comporta de manera similar
en las distintas categorías de especialidades, siendo más homogénea
en relación a las especialidades básicas, esto es, Pediatría,
Obstetricia y Ginecología, Medicina Interna y Cirugía General,
donde el 61.15% de las regiones se ubica bajo el promedio, contra la situación
percibida en las categorías de medicina general y especialidades derivadas,
en que sólo la región metropolitana (7.69%) se ubica sobre el
promedio. Así mismo, sólo la región capitalina se eleva
sobre el promedio nacional de todas las horas médicas agregadas. (Gráfico
1, 2, 3, 4, 5)
El análisis de estos antecedentes
permite destacar la concentración de horas médicas en la Región
Metropolitana, tanto en medicina general como es todas las especialidades.
La Región de Aysén presenta también una dotación
superior al promedio general del país tanto en especialidades básicas
como clásicas.
En contraste, la Región
del Maule evidencia un déficit de profesionales médicos en todas
las áreas, siendo especialmente crítica en medicina general,
menos de la quinta parte del promedio nacional. Además, destaca que
en los rubros de especialidades básicas y clásicas es la Región
que más se aleja del promedio, y en las especialidades derivadas sólo
es superior a la Región de la Araucanía.
Si se recalculan los índices,
esta vez excluyendo a la Región Metropolitana, los promedios caen abruptamente,
y la distribución presenta un comportamiento más uniforme, resultando
entre el 50 a 60% de las regiones bajo el promedio para todas las categorías,
y 50% para el total agregado de horas médicas por 10.000 habitantes.
(Tablas)
Ante la legítima inquietud de diversos sectores respecto a la suficiencia
de la dotación de recursos humanos para llevar a cabo exitosamente
la Reforma de Salud, cabe preguntarse si existe una política de formación
de recursos humanos, en este caso médicos, para cumplir con las promesas
y garantías explicitadas en el Sistema AUGE.
En este escenario, la impactante
inequidad distributiva de los especialistas médicos existentes en el
país, hace imperativo que la capacitación del recurso médico
existente, y la creación de capacidad para formar las faltantes se
exprese en hechos palpables.
Desde el punto de vista legal,
el Ministerio de Salud y los Servicios de Salud debieran tener la capacidad
para ejercer presión sobre el sistema formativo para que éste
se adecue a las necesidades del país, planteando incluso la necesidad
de modificar los criterios para hacerlo más eficiente. Los distintos
cuerpos legales que se desprenden de la Ley 19.664 entregan a la autoridad
del sector la capacidad para que la formación del recurso humano médico
sea la que realmente se necesite, basada en estudios propios de estos organismos.
Sin embargo, el Ministerio de Salud no ha realizado estos estudios y actualmente
basa su discurso, al momento de ofrecer cupos para especializarse, en criterios
poco sustentables y más bien discrecionales.
En los últimos 15 ó
17 años, los cupos acreditados para las diversas especialidades primarias,
aquellas que no exigen más que el título de médico-cirujano
para ser cursadas, han presentado un tímido ascenso, aún cuando
algunas disciplinas destacan por su notorio aumento y/o aparición,
como son la Traumatología, la Anestesiología, la Radiología
y la Psiquiatría Infantil. La Cirugía Infantil ha tenido un
repunte considerable, mas no ha alcanzado aún el nivel de acreditación
de 1985. Entre estas especialidades destaca desfavorablemente el caso de Psiquiatría
que evidencia un progresivo descenso, y es una de las especialidades de mayor
relevancia entre las patologías contempladas en el plan garantizado.
Además, existe la amenaza
de no poder concretar la promoción de los médicos funcionarios
que acrediten en el 2003 para ascender a las etapas de planta superior, y
subetapas de ésta, situación que puede ser grave para la continuidad
de los programas de atención médica especializada en los establecimientos
públicos del país. Igualmente, es necesaria una efectiva coordinación
entre las entidades de Salud y Educación.
Además, existe otra realidad
asociada a esta falta de coordinación, los cupos efectivamente ofrecidos
en los concursos no son necesariamente los cupos acreditados. Como ejemplo
de esto último, se presenta en las Tablas
las especialidades ofrecidas en el último concurso para médicos
generales de zona y recién egresados. Esta información muestra
el poco peso relativo de los cupos ofrecidos en las especialidades comprometidas
en el AUGE. Preocupante es la situación de Cirugía General,
Medicina Interna, Urología, Pediatría y Otorrinolaringología,
especialidades que no alcanzan siquiera el 30% de la capacidad acreditada.
Igualmente destaca la oferta de
cupos para programas de Medicina General Familiar, que excede en un 350% la
capacidad acreditada. Para ser consecuente con los lineamientos del Ministerio
de Salud la prioridad debiera estar en la formación de pregrado, y
complementariamente en la formación de especialistas en Medina Familiar,
que además debe orientarse a la especialización de los médicos
que ya ejercen en la atención primaria municipalizada.
No son sólo las especialidades
primarias, básicas, clásicas y otras, las relevantes para lograr
una adecuada respuesta del sistema de salud a la reforma. El poco compromiso
de la autoridad se observa al momento de analizar la situación de la
formación de especialidades derivadas, o "subespecialidades",
que exigen la formación previa en alguna especialidad primaria.En este
ámbito no existe un diagnóstico acabado de la suficiencia de
dotación de médicos "subespecializados" comprometido
en el sistema AUGE, ni hay un registro nacional de la existencia de estos
profesionales. El estudio del Minsal de 1999 evidencia la mala calidad de
la información oficial ya que de un total de 17.479 médicos
identificados, sólo 5.820 aparecen con especialidad declarada.
Estas especialidades derivadas
también se someten a acreditación de los centros formadores
y de los cupos máximos que éstos pueden ofrecer. (Tablas).
Los concursos para estos cupos son manejados exclusivamente por las universidades,
sin participación activa del Minsal. Esto no significa que los Servicios
de Salud no puedan enviar a sus médicos a formarse en estas disciplinas
si así lo estiman necesario, pero el mecanismo de selección
es propio del centro formador universitario. Esto es especialmente complejo,
pues nada asegura que estos cupos estén siendo ocupados por médicos
que vayan a desempeñarse en los centros asistenciales del sistema público.
A lo anterior se agrega el aumento progresivo de los cupos universitarios
para programas de formación "autofinanciadas" o "universitarias",
que forman médicos especialistas sin compromiso asistencial con el
sistema público de salud (Gráfico 10).
Pero la Reforma del Sector Salud
no es sólo el Sistema AUGE. Existe una realidad que tiene relación
con los procesos de cambio que ha sufrido la población chilena y mundial,
que se traduce en modificaciones sustanciales de los perfiles sociodemográficos
y epidemiológicos. La baja tasa de mortalidad general, el exitoso control
de patologías infectocontagiosas, el impactante descenso de la mortalidad
infantil, han sido fruto de políticas bien orientadas y mantenidas
en el tiempo. Estos cambios han significado el progresivo envejecimiento de
la población y el encarecimiento y complejización de las atenciones
de salud curativas y de rehabilitación, dentro de las consecuencias
de mayor relevancia. Esta nueva realidad, que además es progresiva,
necesita de atención seria y responsable, de lineamientos normativos
claros y de una nueva y sólida política de formación
del recurso humano médico orientada a promover la salud positiva, esto
es, mantener y proteger a los sanos para evitar que enfermen.
No es menos cierto que se debe
propender a la potenciación del sector primario de atención,
más cercano a la gente y puerta de entrada al sistema. El gobierno
ha explicitado la necesidad de elevar la capacidad resolutiva de la atención
primaria, y en este contexto priorizar la formación de médicos
especialistas en "medicina familiar", capaces de brindar atención
integral. Sin embargo, esta estrategia está mal enfocada. No es costo-efectivo
formar un profesional por 7 años como médico general, incluirlo
en el sistema de destinación por 3 a 6 años para que luego regrese
a formarse como especialista por otros 3 años, para que finalmente
termine en un consultorio atendiendo a la misma población y en el mismo
nivel de complejidad resolutiva, que cuando recién egresó.
Es decir, no parece lógico
el pretender mejorar la resolución del nivel primario por medio de
especialidades ofrecidas en concursos "de retorno". Debiera fortalecerse
el enfoque de la formación médica de pregrado, con el fin de
producir médicos generales más eficientes, con mayor capacidad
resolutiva, y con los conceptos de promoción y prevención incorporados
en su diario quehacer, enfrentados a las necesidades de la población.
CONCLUSIONES
La información disponible para adquirir una opinión bien formada
y sustentada sobre la formación de especialistas no sólo es
escasa, sino que, en general, de mala calidad. Además está fuertemente
sesgada por la fuente de la información, el Colegio Médico,
que no necesariamente concuerda con el Ministerio de Salud sobre la forma
de llevar registros de los profesionales médicos que ejercen en el
territorio nacional.
La labor fiscalizadora y reguladora
del ejercicio profesional, que le compete al Ministerio de Salud no se realiza
eficientemente desde el momento que no existen registros válidos, unificados
o unificables, sobre la cantidad, tipo y calidad de los médicos que
ejercen la Medicina en Chile.
Es relevante la carencia de una
política gubernamental respecto a la formación del recurso humano
acorde con los objetivos sanitarios planteados en la Reforma. Los lineamientos
de la Reforma deben traducirse en acciones reales y concretas para la planificación
de los concursos para programas de especialización para médicos
que ejercen, o ejercerán en el sistema público de atención
de salud; y tambien para aquellos que opten por el ejercicio privado de la
Medicina. Esta situación es todavía más impactante cuando
se analiza la formación de médicos en las especialidades derivadas,
o subespecialidades.
El Ciclo de Destinación,
hoy Etapa de Destinación y Formación, es insuficiente en términos
de estructura y ejecución, y la falta de coordinación efectiva
entre el Ministerio de Salud, los Servicios de Salud y los Centros Formadores
es una realidad que no se ha puesto sobre la mesa de discusión oficialmente.
La falta de coordinación y de consideración de los cupos acreditados
por ASOFAMECH hacen que la incongruencia necesidad - formación tenga
un pronóstico poco claro en un plazo mediato.
Por otra parte, la falta de políticas
de retención de los médicos especialistas, la falta de aplicación
de la normativa legal vigente, la carencia de financiamiento para el ascenso
funcionario que debería entrar en plena vigencia el 2003, han favorecido
la tendencia a la fuga del recurso médico especializado desde el ámbito
del ejercicio público al privado.
Finalmente, es evidente que no
es posible avanzar responsablemente en la implantación de las garantías
explícitas, sin una política de formación de recursos
humanos clara y ajustada a la realidad, que incluya a los centros formadores
en este proceso.