Existe una alta expectación -y preocupación- al interior de la industria de las isapres, entre ex autoridades de salud y en el mundo parlamentario por lo que será el inminente tercer "supremazo" que llegaría en los próximos meses relacionado con las primas de Garantía Explicitas en Salud (GES), temiendo que la nueva definición de la Corte Suprema pueda significar un golpe de gracia para un sistema que ya atraviesa por una aguda crisis.
Es que los dos fallos anteriores de la Suprema, cuyo objetivo principal es terminar con la judicialización referente a distintas temáticas relacionadas con las isapres, mantienen al borde del abismo a la industria de aseguramiento privado de salud, sobre todo lo referido a la obligatoriedad de adecuar todos los contratos a la tabla única de factores.
Lo anterior, podría gatillar en una fuerte baja en los ingresos de las isapres y significar el desembolso de US$1.400 millones en devolución de excedentes, si es que se cumplen los cálculos del Gobierno derivados de la ley corta que impulsa en el Congreso y cuyo debate se encuentra entrampado en búsqueda de una fórmula que no significa el fin del sistema de aseguramiento privado de salud.
Así, cuando aún no se termina de digerir el impacto por el fallo sobre tabla de factores, sumar los efectos de un eventual fallo adverso por primas GES podría llevar al sistema de isapres a la categoría de "insalvable", aseguran al interior de la industria.
La prima GES es un cobro que las isapres incluyen en el precio de los planes de salud para financiar gastos referentes a diagnósticos y tratamientos de las enfermedades que entran en la categoría GES. Las isapres reajustan este cobro cada tres años y es asumido por todos los afiliados de la isapre respectiva, lo que provoca un alza generalizada en los planes de salud.
Así, en octubre del año pasado ocurrió un nuevo reajuste de entre 35% y 100%, dependiendo de cada aseguradora. Sin embargo, este habría sido mayor al aumento que tuvo realmente al plan GES -tras la incorporación de nuevas garantías- y gatilló en masivas arremetidas judiciales por parte de afiliados.
"Lo que sucedió fue que dado que las isapres estaban con el problema de pérdida acumuladas en los últimos dos años y que en definitiva no tenían un equilibrio financiero, utilizaron el valor de la prima GES para equilibrar la caja de las isapres", comentó a Emol el ex superintendente de Salud, Héctor Sánchez.
"Eso significa que el incremento que muchas de las isapres produjeron estuvo muy por encima del valor que realmente tiene el plan GES, de acuerdo a los cambios que ha tenido y a la proyección del gasto que va a tener hacia futuro", explicó. "Eso se empezó aplicar de tal manera de que las personas consideraron que las alzas que habían tenido eran muy elevadas respecto de lo que estaban recibiendo por el plan GES". Por eso, "no se justificaba", afirmó.
Con esto, comenzaron reclamos masivos ante los tribunales de justicia, los cuales comenzaron a fallar a favor de los afiliados. "Entonces, la Corte Suprema, al verse que estaba esta situación bastante requerida, en la práctica, tomaron el problema exactamente igual que la vez anterior y la Tercera Sala de la Corte está viendo si a caso las alzas que habían producido tenían fundamento jurídico y constitucional", expuso Sánchez.
Por ello, dentro de julio la Corte Suprema escuchará lo que tienen que decir distintos incumbentes, como las isapres y abogados defensores de aquellos afiliados que han interpuesto acciones judiciales para frenar estas alzas por primas GES. Luego de ello, el máximo tribunal resolverá.
¿Qué dicen los expertos?
Según expresó a Emol el ex superintendete de Salud, Patricio Fernández, "este fallo puede ser determinante, si es que la corte nuevamente resuelve como lo venía haciendo: en términos generales para toda la cartera y dispone un ajuste generalizado del precio por parte de las isapres".
"Insisto en que hay muchas de ellas (isapres) que se van a ver complicadas su situación de estabilidad financiera, porque implica una merma en los ingresos", advirtió.
Asimismo, fue más categórico en que "si a esto se suman los efectos del fallo por tabla de factores, estaríamos hablando de una situación prácticamente insalvable del sistema".
"si a esto se suman los efectos del fallo por tabla de factores estaríamos hablando de una situación prácticamente insalvable del sistema"
Ex superintendente de Salud, Patricio Fernández
Opinión que comparte el senador y presidente de la comisión de Salud, Juan Luis Castro (PS), ya que consideró que es posible que el tenor del fallo pueda ser similar a la resolución por tabla de factores. Esto, "dada la selección de casos que se están tomando en la audiencia pública y la fijación de un criterio que es seguramente lo que se va a definir por la Corte Suprema", comentó.
Todo, subrayó, dependerá del tenor más preciso del fallo y si va a fallar con mutualización de riesgo o no, con límite máximo de precio o no de la prima y si será en lógica de seguridad social, que creo que es más probable, que en lógica de seguros privados".
"Es posible, me imagino, que el tenor del fallo pueda ser en la misma línea de lo que fue el fallo del 30 de noviembre 2022 sobre tabla de factores. Presumo que pueda ser en la misma dirección, de carácter general dada la selección de casos que se están tomando en la audiencia pública".
Senador y presidente comisión de Salud, Juan Luis Castro (PS)
Sin embargo, fue más cauteloso con el futuro de la aseguradoras. "Eso todavía es una incertidumbre, no podría adelantar que esto sea una especie de acto de golpe final a las isapres porque sería aventurado calificar a un fallo que todavía no se conoce".
Mientras que Sánchez deslizó algunos cálculos. En primer lugar, recordó que solo por el fallo por tabla de factores las isapres debiesen devolver del orden de US$1.450 millones. Además, continuó, "la segunda parte de ese fallo implica un menor ingreso por la instrucción de las tablas de riesgo a los planes que están vigentes y que será hacia delante y que la Facultad de Economía de la Universidad de Chile (FEN) lo calculó del orden de US$1.900 millones más, por lo tanto, el fallo que ya conocemos implica un menor ingreso para las isapres, ya sea por devolución o por menor ingreso en las primas, desequilibrio financiero del orden de los US$3.300 millones".
Dicho eso, Sánchez comentó, dada la probabilidad de que el fallo por primas GES sea también de carácter general y retroactivo, dado que lo verá la misma sala, los mismos ministros y la situación es "muy parecida", esto sumaría una afectación de alrededor de entre US$350 millones y US$400 millones.
Eso sí, recalcó estas cantidades se darían solo si "los jueces definen un fallo de aplicación general, y con efecto retroactivo desde que se ajustó la prima GES en octubre de 2022 y se ejecuta el fallo hacia fines 2023, y se aplica para los próximos tres años".
"Es decir. si es que usan los mismos criterios del fallo de noviembre recién pasado por tabla de riesgos", acotó, añadiendo que "el impacto no sería igual en todas las isapres, será mayor en aquellas isapres que subieron porcentualmente mucho más la prima GES que en otras cuya alza fue mas baja".
