Amenaza de "última cama": Las estrategias de los equipos de salud para evitar que pacientes lleguen al ventilador mecánico

Una auspiciosa terapia de oxigenación, la agudeza del personal para distinguir pacientes que pueden tener una opción antes de la intubación y una consulta en el momento oportuno del enfermo, pueden reducir el número de conectados a un ventilador.

28 de Mayo de 2020 | 08:02 | Por Natacha Ramírez, Emol

Si un paciente con dificultad respiratoria consulta precozmente también reduce el riesgo de ser conectado a un ventilador.

El Mercurio
SANTIAGO.- La disponibilidad de ventiladores mecánicos invasivos (VMI) ha sido una preocupación constante desde el inicio de la pandemia en Chile, tras observar las situaciones que se vivieron en otros países donde, ante la falta de esos aparatos, los equipos médicos debieron en ocasiones decidir a qué paciente le asignaban la llamada "última cama".

En el país, luego de que se dispararan los contagios en mayo, los pacientes con covid-19 que fueron conectados a ventilación mecánica prácticamente se duplicaron en los últimos diez días. Según el último informe del Ministerio de Salud, hasta ayer 1.048 personas se encontraban con ese soporte y los equipos que quedaban disponibles eran 331 en el país. En la Región Metropolitana (RM) estaban siendo ocupados el 94% de los VMI y a nivel nacional el 86%.

94%de los ventiladores mecánicos de la RM están siendo ocupados
Pese a ese margen –y a que el Minsal ha informado que al 3 de junio llegarán 404 nuevos respiradores mecánicos al país–, en los últimos días se han visto escenas de saturación en las urgencias y en las UCI de algunos hospitales de la zona sur y occidente de la capital –como El Carmen de Maipú o El Pino de San Bernardo– que han hecho temer por el eventual colapso de la red.

Ante este panorama, al interior de los centros asistenciales se están implementando distintas estrategias de atención que buscan reducir el número de pacientes con coronavirus que deban requerir ventilación mecánica.

La auspiciosa terapia que no se estaba usando por temor al contagio


Una de esas técnicas, que se ha comenzado a incorporar "en forma muy agresiva" en los últimos días –como aseguró el ministro Jaime Mañalich–, es la oxigenación de alto flujo.

Ésta es una terapia menos invasiva que el ventilador mecánico, pues no requiere intubar, sedar ni utilizar "bloqueantes neuromusculares". El oxígeno se administra a través de una cánula nasal y, al humidificar el oxígeno y llevarlo a 37 °C –la temperatura corporal–, el paciente puede recibir hasta 60 litros de oxígeno por minuto, cuatro veces más que de la forma tradicional.

Estos equipos se comenzaron a utilizar hace poco para tratar a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda causada por el virus SARS-CoV-2 y, por lo que se ha visto en Chile, evitan que cerca del 50% de esos pacientes sean conectados a un ventilador mecánico.

¿Entonces, por qué no se usó antes? El Doctor Eduardo Tobar, de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi), explica que como el covid-19 "es una enfermedad nueva, se ha ido aprendiendo de ella durante el desarrollo de la pandemia". Así, dice que "las primeras recomendaciones internacionales indicaban limitar el uso de otras terapias en pacientes que hacían fallas respiratorias agudas por covid-19 y se recomendaba una intubación precoz; si con la oxigenoterapia (convencional), no se estabilizaba, pasaba rápidamente a intubarse".

A eso se suma que había dudas de que la oxigenación de alto flujo "podía generar más aerosoles y favorecer más el contagio del personal de salud". Pero esa percepción cambió hacia fines de marzo, cuando "un equipo italiano demostró que se puede poner la cánula nasal de alto flujo y sobre eso una mascarilla, lo que es bastante bueno para controlar la dispersión de las partículas de aerosol".

A partir de ahí, se empezó a usar a nivel mundial y también en Chile en algunos pacientes durante el mes de abril, con buenos resultados. "Vimos que empezó a funcionar como estrategia para reducir que varios pacientes no tuvieran que intubarse", comenta el médico, que se desempeña en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Con estos antecedentes en la mano, la Sochimi propuso esa alternativa de tratamiento tanto a las autoridades como a privados y, "desde fines de abril, esto se vino con todo y se lanzaron a comprar" esos equipos en el extranjero. Actualmente, hay 250 en el país, que se han distribuido en distintos hospitales –como El Carmen y la ex Posta Central– y en los próximos días se espera que lleguen 400 más, adquiridos por la CPC, mientras el Minsal encargó otros 250.

Junto con evitar que parte de los pacientes requieran ventilación mecánica, esa técnica tiene otros beneficios que permiten optimizar las camas y los recursos sanitarios, ya que no se requiere estar en la UCI, pudiendo ser vigilado por "un equipo menos entrenado". El Doctor Tobar explica que también sirve cuando se saca a un paciente de ventilación mecánica, proceso en que existe una "tasa de fracaso", es decir, que la persona debe volver a intubarse. Pero usar ese dispositivo inmediatamente después de retirar el ventilador permite reducir esa tasa y liberar ese equipo.

El uso de la posición "prono"


Otra técnica que se está aplicando en pacientes que llegan con insuficiencia respiratoria aguda es ponerlos en decúbito prono (tendido boca abajo). El Doctor Sebastián Bravo, jefe de la Unidad de Pacientes Críticos adultos de UC Christus, explica que esa posición "logra sacar todo el peso del cuerpo" y permite que se utilicen zonas del pulmón "que están muy dispuestas intercambio gaseoso, pero que por un tema de peso y de posición no se utilizan".

"Desde que llegan, le ponemos la cánula nasal de alto flujo y se les pide que se den vuelta en decúbito prono vigil (despierto). Estamos usando esas dos cosas combinadas y, en nuestra experiencia, uno se podría ahorrar la mitad de las intubaciones y reservar la UCI para los pacientes que llegan más graves y hay que intubarlos de entrada"

Eduardo Tobar, Sociedad de Medicina Intensiva
Esa práctica se suele realizar cuando los pacientes están conectados al ventilador mecánico, pero en estos momentos los equipos médicos lo están realizando además en pacientes covid-19 que no están con ese dispositivo, sino que con oxigenación convencional o de alto flujo.

El Doctor Bravo señala que "un porcentaje alto de los pacientes que llegan con insuficiencia respiratoria muy severa a la urgencia, (al utilizar) prono o la cámara de alto flujo –separado o junto–, no requieran ventilación mecánica; estamos enfocados en eso en forma bien insistente".

Lo mismo se está viendo en el Hospital de la U. de Chile: "Desde que llegan (los pacientes), le ponemos la cánula nasal de alto flujo, la mascarilla y se les pide que se den vuelta en decúbito prono vigil (despierto). Estamos usando esas dos cosas combinadas y, en nuestra experiencia, uno se podría ahorrar la mitad de las intubaciones y reservar la UCI para los pacientes que llegan más graves y hay que intubarlos de entrada", afirma el Doctor Tobar.

"Darle una oportunidad" a los pacientes antes del ventilador


Junto con esos tratamientos, en los recintos médicos también se está procurando trasmitir a los equipos de salud que tengan mucha más agudeza al momento de definir quién requiere un ventilador mecánico invasivo y quién puede tolerar un tratamiento previo.

"Cuando partió esta cuestión y teníamos muchos ventiladores, uno era mucho más manga ancha, y cuando se van acabando los ventiladores, hemos aprendido a ser más selectivos y más aguja, porque nos estamos quedando con los últimos recursos que tenemos"

Dr. Sebastián Bravo, jefe UCI adultos UC Christus
"Cuando partió esta cuestión y teníamos muchos ventiladores, uno era mucho más manga ancha, y cuando se van acabando los ventiladores, hemos aprendido a ser más selectivos y más aguja, porque nos estamos quedando con los últimos recursos que tenemos", afirma el Doctor Bravo.

Agrega que "hay que hacer más triage, seleccionar a los pacientes que requieren intubación inmediata, que no pueden escapar –que es una cantidad menor, probablemente–, y los pacientes que podemos darles una oportunidad, pasarlos a cánula de alto flujo, en posición prono... es muy importante educar para distinguir y evitar intubaciones demás; nos podemos ahorrar días de ventilador mecánico, camas de UCI, y también mortalidad, porque los ventiladores llevan mortalidad asociada".

Pero también el paciente puede jugar un rol, ya que si consulta precozmente ante una dificultad respiratoria –cansancio al dar pocos pasos o hablar entrecortado–, hay más posibilidades de que se le puedan aplicar tratamientos anteriores al ventilador. "Si un paciente está respirando muy rápido eso también hace daño y lleva a la ventilación mecánica; entonces es muy importante cortar este círculo antes; si el paciente consulta precozmente y se atiende, uno puede bajar el trabajo respiratorio y cortar esta disnea antes", explica.

De todas formas, los médicos señalan si no se logra bajar el número de nuevos casos diarios que estamos teniendo en el país, ninguna de éstas técnicas será suficiente.
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