El escándalo de las licencias médicas no solo motivó investigaciones internas en distintos servicios públicos, sino que también reactivó la ofensiva de las isapres, que desde hace años -dicen- intentan contener lo que describen como un fenómeno estructural de fraude.
Y es que la cifra encendió las alarmas en el sistema de salud, luego de que más de 25 mil funcionarios públicos habrían viajado fuera del país mientras estaban con licencia médica entre 2023 y 2024, según reveló recientemente un informe de la Contraloría General de la República.
Por eso, el dato reactivó las alertas sobre el uso fraudulento y aceleró la ofensiva de las isapres para contener una práctica que, dicen, termina dañando directamente a los afiliados.
Desde la Asociación de Isapre afirmaron a Emol que solo en los últimos cinco años, las isapres han presentado más de mil querellas por fraude en licencias médicas.
Con todos estos antecedentes sobre la mesa, hay una señal de que desde las isapres consideran necesario un cambio en el sistema.
"Creemos que el actual sistema requiere una transformación profunda. La reciente investigación de la Contraloría General de la República, que evidenció viajes al extranjero durante licencias médicas, es un reflejo de un problema estructural que debe abordarse con visión de largo plazo", dijo a Emol Carolina Hidalgo, gerenta de Salud de isapre Esencial.
Y la magnitud del problema, según explican distintas aseguradoras a Emol, justifica una batería de medidas que van desde el uso de inteligencia médica, peritajes, querellas penales, hasta investigaciones en terreno.
Auditorías, peritajes y querellas: La estrategia de fondo
La Asociación de Isapres detalló a Emol que sus contralorías médicas revisan caso a caso cada licencia médica que ingresa, para evaluar si existe correspondencia entre la patología y el reposo prescrito.
"También se comprueba que exista una consulta médica previa a la emisión de licencia, porque este permiso se debe emitir con posterioridad a la constatación del estado de salud del paciente y no como una acción aislada", precisaron.
El contexto que enfrentan no es menor. "En los últimos tres años han sido de conocimiento público los casos de asociaciones ilícitas destinadas a la venta de licencias médicas en redes sociales y páginas web, que han sido perseguidas por el Ministerio Público, la Asociación de Isapres y el CDE", indicaron.
Solo en los últimos cinco años, las isapres han presentado más de mil querellas por fraude en licencias médicas, lo que ha motivado peritajes especializados y visitas domiciliarias cuando se detectan inconsistencias.
"¿Por qué se hace todo esto? Porque los recursos del sistema Isapre provienen de los propios beneficiarios, de sus cotizaciones, y las Isapres tenemos el mandato de dirigirlos al correcto uso de prestaciones", advirtieron.
"El mal uso de licencias médicas o, derechamente, un fraude en estos permisos significa recursos que se pierden y eso perjudica a los afiliados", señalaron
Banmédica y VidaTres: Reducción del 67% en licencias de médicos denunciados
Una de las ofensivas más sistemáticas ha sido la desplegada por Banmédica y Vida Tres. Según detallaron ambas aseguradoras, desde la creación del Comité de Contención del Fraude en Licencias Médicas en 2020, lograron una reducción de un 67% en las licencias emitidas por médicos con denuncias o querellas.
"Esta reducción -que implicó pasar desde 34.561 licencias emitidas por dichos médicos en 2020 a 11.427 en 2024- es el resultado de un trabajo sistemático de análisis y detección temprana, control de riesgos y acciones legales concretas", señalaron en un comunicado.
Entre 2020 y 2025, presentaron denuncias y querellas contra más de 700 médicos, lo que ya ha generado 11 condenas y la suspensión condicional de otros 21 profesionales.
"Los eventuales ilícitos asociados al pago de licencias médicas de los médicos querellados y denunciados implicaron, para ambas isapres, un perjuicio superior a los $52 mil millones, entre 2021 y marzo de 2025", revelaron.
Colmena: caída del 85% en días de reposo solicitados
Otra de las instituciones que ha intensificado su control es Colmena. Rosario Cortés, su gerenta de Salud, explicó que entre las herramientas aplicadas están los peritajes médicos, revisión de fichas clínicas y verificación de antecedentes con los empleadores.
"Estamos permanentemente reforzando nuestros sistemas de análisis y control, colaborando con las autoridades en el diseño de iniciativas que permitan hacer frente a este problema, resguardando el acceso oportuno a quienes realmente lo necesitan", indicó.
Entre las acciones, destaca también la presentación de querellas por emisión irregular de licencias. "Esto ha permitido que los días de reposo solicitados en licencias médicas emitidas por médicos querellados pasaran de cerca de 130.000 el año 2022 a 16.000 en 2024, lo que representa una disminución de más del 85%", precisó Cortés a Emol.
Nueva MasVida: Peritajes como filtro técnico clave
En el caso de Nueva MásVida, el peritaje se ha convertido en la herramienta principal para sustentar el rechazo de licencias. "Un 30% del total de licencias médicas que son rechazadas o reducidas por parte de isapre Nueva Masvida pasan por un proceso previo de peritaje, en el que un médico especialista externo e imparcial evalúa al beneficiario", explicaron a Emol.
Si bien COMPIN ratifica un 45% de los rechazos con peritaje, revierte el 55% restante, la aseguradora defiende la efectividad de la herramienta. "Las licencias rechazadas con respaldo de peritaje presentan una tasa de validación significativamente superior en la COMPIN, comparado con aquellas rechazadas sin peritaje", aseguraron.
Sin embargo, también reconocen una fuerte tasa de objeción. "Durante los últimos tres años, el 73,7% de las licencias rechazadas por la isapre han sido objetadas por la COMPIN, lo que significa que finalmente deben ser pagadas", explicaron. En 2024, el porcentaje de objeción subió a 74,5%.
Consalud: Más de mil fiscalizaciones y 440 querellas
Desde Consalud, en tanto, indicaron que han realizado más de mil fiscalizaciones desde 2021, enfocándose en verificar la venta de licencias y validar direcciones de funcionamiento.
Entre 2021 y 2025, presentaron más de 440 querellas contra médicos, especialmente en casos vinculados a salud mental. Hasta la fecha, 12 de esos casos han terminado en condenas.
"Fortalecimos la contraloría de licencias médicas a través de la solicitud de peritajes de segunda opinión médica por médicos especialistas en psiquiatría a partir de diferentes proveedores habilitados, con un alcance de más del 90% de las licencias de fraude", explicaron.
Además, se ejecutan procedimientos diarios para fiscalizar el correcto uso de estos permisos, que incluyen revisión de actividad laboral durante el reposo, simulaciones de vínculos laborales y emisión fraudulenta de licencias.
"Se han generado estudios sobre los mecanismos de fraude en licencias, presentando evidencia robusta a la Suseso y a las fiscalías/PDI en los procesos de investigación de querellas que se encuentran en curso", señalaron.
Esencial: investigaciones en terreno y monitoreo de médicos
Desde la isapre Esencial, la ofensiva también contempla investigaciones presenciales mediante un prestador externo especializado.
"Contamos con un prestador externo especializado en fraude médico, que realiza investigaciones presenciales, revisa fichas clínicas y apoya la presentación de denuncias bajo la Ley 20.585", comentó Carolina Hidalgo, su gerenta de Salud.
La estrategia incluye monitoreo de médicos con antecedentes públicos, auditoría sobre la emisión de boletas, verificación de atención médica y validación documental.
"En caso de licencias fuera de red, orientamos a nuestros afiliados a activar su cobertura GES, asegurando la continuidad y pertinencia del tratamiento", detalló.
Cruz Blanca
En isapre CruzBlanca, desde 2021 -momento en que se registró un aumento considerable de licencias médicas-según consignaron a Emol, fortalecieron sus acciones "para detectar y denunciar prácticas irregulares en la emisión de licencias médicas".
"A la fecha, CruzBlanca suma 128 querellas presentadas contra médicos identificados como altos emisores de licencias médicas irregulares, en el marco de una política de tolerancia cero frente a estas conductas. Respecto a las querellas presentadas, tres de ellas ya cuentan con sentencia condenatoria, y el resto sigue avanzando su curso legal", precisaron.
Según explicaron, este control "forma parte de la operación habitual de nuestra isapre y está a cargo de un equipo multidisciplinario. La revisión se funda en antecedentes y parámetros objetivos, los que se ajustan y respetan todas las disposiciones administrativas que confiere la normativa".
"De esta manera, en las acciones legales de Cruz Blanca se acusa, entre otros factores, que dichas licencias no tienen aparejada una prestación o una consulta asociada, por ende, no hubo en estos casos una interacción entre médico y paciente que permitiera hacer un diagnóstico y emitir la respectiva licencia", manifestaron.
"El costo lo pagan los afiliados"
Desde la Asociación de Isapres enfatizan que el fraude no solo afecta las arcas del sistema, sino que encarece el costo de la salud para todos los cotizantes.
"El fraude en licencias médicas aumenta los costos en el sistema, que se financia solo con las cotizaciones de los afiliados, por ende, el uso indebido termina reflejado en precio, afectando directamente a las personas”, indicaron.
Y si bien las cifras de denuncias, querellas y condenas muestran avances, también revelan una batalla que está lejos de terminar. Para las aseguradoras, el esfuerzo debe ser sostenido y sistemático.
"El mal uso de licencias médicas significa recursos que se pierden y eso perjudica a los afiliados, porque evita que se utilicen en la entrega de beneficios", advirtieron.
El informe de la Suseso: Las tasas de rechazo
Con todo, el "Informe anual de Evolución de Licencias Médicas Electrónicas (LME) 2023-2024" -actualizado al 18 de enero de 2025- elaborado por la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso) reveló que durante 2024 se registraron 7.910.503 pronunciamientos sobre LME, lo que representa un aumento de 162.153 casos respecto del año anterior.
A pesar del incremento en el número de licencias evaluadas, la tasa de rechazo en primera instancia bajó desde un 10,3% en 2023 a un 9,3% en 2024. Esta cifra es el resultado de la razón entre el total de LME rechazadas en primera instancia y aquellas que contaron con resolución. La disminución estuvo impulsada principalmente por las isapres, pasando de 23,6% a 23%, mientras que Fonasa redujo su tasa de rechazo inicial desde 7,2% a 6,5%.
En tanto, la tasa de rechazo en última instancia —es decir, luego del proceso de revisión— también mostró una leve baja, pasando de 6,7% en 2023 a 6,8% en 2024. Si bien en el promedio general el cambio fue mínimo, se observó una diferencia según el tipo de seguro: Fonasa mantuvo una tasa de 5,7%, mientras que las isapres elevaron su nivel de rechazo final de 11% a 12%.
