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"Cuidar por sobre curar" y discutir los ingresos a las UCI: Las "orientaciones éticas" que propone la UC

El Centro de Bioética UC elaboró un documento con cuatro ejes de acción para definir un "marco general" para la toma de decisiones de los equipos de salud, "cuando exista un gran desequilibrio entre necesidades y recursos disponibles", producto del covid-19.

01 de Abril de 2020 | 20:01 | Por Consuelo Ferrer, Emol
El Mercurio (imagen referencial)
SANTIAGO.- La Mesa Social covid-19 —en la cual autoridades, sociedades médicas y la academia buscan estrategias para enfrentar el avance del virus en el territorio nacional— encomendó al rector de la U. Católica, Ignacio Sánchez, dirigir un trabajo para entregar "lineamientos éticos" a los equipos de salud. El objetivo es establecer un protocolo de acción en el caso de que el escenario en los recintos de salud se vuelve más complejo.

En ese contexto, se busca dar "un uso racional a los recursos", como explicó Sánchez a EmolTV. Sus propuestas fueron entregadas a la mesa este martes e incluyen la posibilidad de usar hoteles que estén cerrados para albergar a los pacientes más sanos y para que sean usados por personal de la salud, que tenga preocupación por contagiar a sus familias.

El rector buscará un entendimiento entre los miembros de la mesa y las voces desde la ciencia, como el Colegio Médico y los centros de bioética. Es precisamente esta institución en la UC la que elaboró un documento para nutrir las propuestas de Sánchez. En él se explica el "fruto de la reflexión de los integrantes del Centro de Bioética y de médicos de la Escuela de Medicina de la PUC" y se plantean "algunos principios y valores que es importante resguardar" cuando "exista un gran desequilibrio entre necesidades y recursos disponibles".

El texto explicita que "el primer principio" es "la centralidad de la persona en la relación y en la atención clínica", lo que obliga a "tratar con dignidad a cada paciente", "ofrecer un cuidado de calidad, proporcionado a la condición de cada paciente y reconociendo las limitaciones que podría imponer la escasez de recursos" y "cuidar al equipo de salud particularmente expuesto en esta situación, desarrollando una conciencia de responsabilidades compartidas".

Además, el documento agrupa las distintas orientaciones en cuatro secciones, ordenadas según el tipo de decisión al que se refieren —admisión a la UCI, tratamiento en la UCI, respecto al equipo clínico y respecto a la gestión del centro sanitario— y están redactadas "de modo breve e imperativo, para mayor claridad". "Cada una de ellas tiene una sólida fundamentación ética", se asegura.

Evaluación precoz con las familias


Los criterios para admisión de un paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos se rigen por un primer principio: "to care por sobre to cure" o "cuidar por sobre curar" en español. "A pesar de la escasez de recursos, no se puede renunciar a cuidar de un paciente, es decir, no se puede abandonar a nadie", dice el documento.

También se plantea que "la admisión de todos los pacientes debe ser considerada por igual", sin discriminación, y que, en situaciones de crisis, los criterios para dicha admisión "deben ser flexibles y se deben adaptar localmente según la disponibilidad de recursos y de personal, la posibilidad real de transferir pacientes, el número de accesos en curso o planeado".

"La edad como criterio para ingresar a la UCI solo debe ser una referencia para definir el estado de salud y pronóstico del paciente (...) no debe ser un criterio en sí mismo ni mucho menos el único criterio dirimente"

Centro Biomédico UC
Otro punto es que la presencia de comorbilidades —otras enfermedades o condiciones preexistentes— y la evaluación del "estado funcional previo" se debe abordar "cuidadosamente". "No se deben tomar decisiones médicas exclusivamente con criterios técnicos o económicos, sino hacer lo que es proporcionado a la condición clínica del paciente en el contexto actual de escasez de recursos".

En ese sentido, se señala que "es necesaria una valoración contextual de las posibilidades de recuperación, así como de la posible futilidad de tratamientos y monitoreo habitualmente costosos". También que "la edad como criterio para ingresar a la UCI solo debe ser una referencia para definir el estado de salud y pronóstico del paciente" y que "no debe ser un criterio en sí mismo ni mucho menos el único criterio dirimente".

La posibilidad de ingreso a la UCI, además, debe "discutirse con él y su familia lo antes posible", e incluso "comenzar a definirse desde el servicio de urgencias". Se sugiere crear una "lista de pacientes considerados adecuados para UCI cuando ocurra el deterioro clínico", y las indicaciones de "no intubar" o "no reanimar" se deben registrar en la ficha clínica.

"Respecto de los pacientes para quienes se considere desproporcionado el acceso a una UCI, la decisión de adecuar el esfuerzo terapéutico debe estar fundamentada, comunicada y documentada" y "no contraindica el uso de terapia microbiana u otros tratamientos de una complejidad más baja", añade el documento.

"Procurar una muerte digna"


Una vez que el paciente ha ingresado a Cuidados Intensivos, se debe reevaluar de forma "periódica y constante de los objetivos y la proporcionalidad de los tratamientos". En el caso de que no se muestre "respuesta favorable" al tratamiento, "no debe posponerse la decisión de disminuir la terapia y una reasignación de cuidados intensivos a paliativos".

También "se debe considerar procurar una muerte digna para los pacientes que fallezcan" por la infección, lo que se entiende como "aquella muerte que ocurre debido al avance natural de la enfermedad y en la que se intenta proporcionar el máximo de confort, aseo personal, alivio del dolor y otros síntomas asociados a la agonía" y excluye a aquella "en la que terceros decidan adelantar el proceso natural aduciendo razones económicas, de efectividad o incluso supuestamente humanitarias".

Para el Centro, una "muerte digna" excluye a aquella "en la que terceros decidan adelantar el proceso natural aduciendo razones económicas, de efectividad o incluso supuestamente humanitarias"

Si surgen situaciones de "dificultad particular" durante el proceso, "se debe buscar la segunda opinión de otros médicos con más experiencia, del comité de ética asistencial o de algún experto en ética clínica". De decidir adecuar los cuidados intensivos, se debe hacer de forma "discutida y compartida" con el equipo tratante y "en la medida de lo posible, con el paciente y su familia".

El documento además entrega recomendaciones para el cuidado del equipo médico, como proporcionar elementos de protección personal, dedicar tiempo y recursos a "la evaluación y monitoreo del burnout, el estrés y el distrés moral", incluyendo "espacios de contención y conversación posteriores al fallecimiento de un paciente".

Sobre la gestión de los centros de salud, hace un llamado a planificar la coordinación de todos los equipos a corto y largo plazo, y a comunicar las decisiones que se tomen a nivel directivo para "crear una ética corporativa".
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